□邓运宗

手术治疗和非手术治疗的选择

   研究证实，对腹部手术后肠梗阻进行手术治疗，复发率为21.3%；进行非手术治疗，复发率为34.9%。
    对术后肠梗阻反复发作者应给予非手术治疗，避免急诊手术，要选择最佳时机进行择期手术，去除肠梗阻原因，避免复发。由于很难准确地判断术后肠梗阻患者的肠道血供状况及其程度，在非手术治疗期间要密切关注患者的症状、体征和检验指标的变化，避免错过最佳手术时机。严重腹胀、腹痛、发热、白细胞升高、内环境稳态失衡、胃肠引流液量大等情况均提示病情严重，要高度警惕，不及时处理会提高术后并发症发生率和病死率。
    专家发现，入院7天后手术的患者病死率明显高于7天内手术的患者。对于明确诊断为术后肠梗阻的患者，早期手术能够提高存活率，降低并发症发生率，缩短住院时间；发病后16小时内是非手术治疗的黄金时间，超过这段时间，继续非手术治疗成功的可能性很小。因此，加上入院前的时间，非手术治疗不应＞2天；如果非手术治疗3天~5天梗阻仍不能自行缓解（胃肠引流液＞500毫升/24小时，或者伴有发热，抑或WBC（白细胞）计数＞15×109/升），继续非手术治疗会增加并发症发病率，延长不必要的住院时间。

营养支持

   治疗肠梗阻时，由于患者进食受限，应根据患者既往的营养状况、预计禁食时间、消化液丢失量等情况合理制订营养治疗方案。
    没有或仅有轻度营养不良或预计禁食时间短于1周的患者进行肠外营养（PN）治疗，获益有限；既往有中度、重度营养不良或预计禁食时间1周以上的患者，营养摄入不足会使他们的身体状况持续恶化，并对临床结局产生不良影响。因此，对于中度、重度营养不良或预计禁食时间1周以上的患者，应立即放置中心静脉导管，在积极纠正内环境稳态后及时开始PN治疗。
    部分广泛浆膜或腹膜损伤的患者（比如弥漫性腹膜炎、小肠缺血-再灌注损伤、腹腔开放、广泛粘连分离的患者）在手术后早期（4周~6周内）可能会出现以肠管广泛致密粘连为特征的术后早期小肠梗阻，也称术后早期炎性肠梗阻。其治疗原则是非手术治疗，包括胃肠减压，对有小肠扩张者放置小肠减压管减压，同时给予PN和糖皮质激素等治疗，大多数患者的肠梗阻能自行缓解。这类患者再手术风险极大，并发症多，因此应避免手术。

手术治疗

术后肠梗阻并非腹腔镜手术的禁忌证。
    在选择开放或腹腔镜手术前，应通过病史、体检及影像学检查评估腹腔粘连的程度及范围。腹腔镜下肠粘连松解术适用于既往手术史＜2次、梗阻原因可能为纤维索带压迫，或继发于阑尾切除的简单肠梗阻，同时医生的手术经验也很重要。腹胀和肠管明显扩张不是腹腔镜手术的绝对禁忌证，但要避免放置穿刺器和手术操作时误伤肠管，以及由于显露困难的原因造成粘连松解不完全。可以选择在肠管不扩张处或远离原手术切口瘢痕处放置第一个穿刺器，或采用切开法放置穿刺器。发现以下情形时应及时中转开腹：腹腔广泛粘连，显露困难，造成肠管、系膜等内脏损伤。腹腔镜手术中发生肠损伤者，其预后还不如接受开放手术且没有肠损伤的患者。如果需要进行肠切除、肠吻合术，应开腹进行，不主张在腹腔镜下操作。

药物治疗

关于莫沙必利、甲基纳曲酮、新斯的明及利多卡因的临床作用还存在争议，需要大样本ＲCT研究（随机对照研究）进一步证实。非甾体抗炎药可减少手术后炎症反应，理论上应有效，但是由于非选择性COX-2拮抗药（包括美舒利、美洛昔康等）可能增加发生吻合口瘘的风险，因此高选择性COX-2拮抗药值得深入研究。
    目前，仅有爱维莫潘被美国食品药品管理局批准用于术后肠梗阻的治疗。
    爱维莫潘是美国食品药品管理局批准的唯一可加速机体大肠和小肠切除术后肠道功能恢复的药物。这是一种外周μ阿片受体（阿片受体的一种类型）的竞争性拮抗剂，难以透过血-脑屏障，不影响阿片类药物的镇痛作用，且安全性较高，不良反应以恶心、呕吐、低血压常见。一项回顾性研究表明，爱维莫潘可以降低开放手术后肠梗阻的发病率，缩短患者住院时间。国内暂未批准爱维莫潘进入市场。
    中医将术后肠梗阻归属“肠痹”，认为手术后气血瘀滞、结于肠腑，腑气运行不畅，导致腑气不通，引起术后诸多不适。因此，中医对术后肠梗阻的治疗以机体六腑通畅为原则，常用中药攻下通腑、益气通腑、补气行气等。研究发现，大建中汤通过烟碱乙酰胆碱受体起消炎作用，从而减少术后肠梗阻的发生。大建中汤可加速胃切除及结直肠手术后肠道运动功能的恢复。
    泛影葡胺的主要成分是泛影酸，具有造影作用，能为早期诊断术后肠梗阻提供确切证据，并对术后肠梗阻具有一定的治疗作用。对于泛影葡胺，主要利用其具有高渗透性及不可吸收性的特点治疗术后肠梗阻。
    腹部手术后肠梗阻应用泛影葡胺的优点：
    1.物品易得，价格低廉，操作简单，如果对泛影葡胺不过敏，可以不皮试。
    2.显影明确，可以进行连续动态观察，医师可以得到明确直观的肠道造影结果，有利于治疗方案的制订。
    3.为高渗水溶性造影剂，有利于减轻肠壁水肿，刺激小肠蠕动，促进肠梗阻缓解，可用于腹部手术后早期肠梗阻的有效治疗。
    4.可用于诊断机械性肠梗阻的部位，为手术提供客观依据，对手术时机选择有很好的指导作用。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）