□唐晓峰

病 因
    甲状腺功能亢进能够引发心脏异常，称之为甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢性心脏病）。但不少甲亢患者可同时伴有心脏病，如动脉硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏病，以及先天性心脏病等。有些医生认为感染也是引起甲亢性心脏病的一个诱因。
    在临床观察中，原来有甲亢性心脏病的患者，在甲亢经过治疗痊愈以后，其中60%的患者的心脏病未经特殊治疗也随着甲亢的好转而缓解。甲亢性心脏病可以是独立存在的，也可以是在其他病因所致心脏病的基础之上发生。此时，甲亢仅是使原有心脏病的病情加剧的激发因素。心脏对甲状腺激素特别敏感，过多的甲状腺激素会直接刺激心肌细胞，加重心脏负担。
临床表现
    甲亢与心律失常：人们患甲亢时，心律失常较为常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见的为房颤。
    甲亢与心脏扩大：久而未治的甲亢可引起突出的心脏形状改变，包括心房或心室扩大、心脏重量增加、心肌细胞肥大、心肌纤维间隙增宽，这些改变在甲状腺功能恢复正常后可以改善或逆转。
    据相关报道，甲亢患者充血性心力衰竭的发生率约为6%，年龄大于60岁、病程较长者更易发生。心力衰竭的发生与以下因素有关：甲亢时高动力循环状态使心肌负荷长期过重，可致心脏增大，排血量增加；心肌耗氧量增加，能量代谢障碍；快速性心律失常，尤其是房颤，致心排出量下降；RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活可导致心肌肥大和血容量的增加，其心力衰竭的特点是以右侧为多见，也可发生在左侧。
    心绞痛和心肌梗死：甲亢性心脏病患者发生心绞痛较少，多为冠状动脉供血相对不足，以胸前或胸部沉重感多见；并发心肌梗死者不多见，与冠状动脉痉挛、微循环障碍和血液流变学异常有关。
诊 断
    先要符合甲亢的诊断标准，除了有临床症状和体征外，实验室检查也非常重要。
    在甲亢的基础上发生下列1项或1项以上的心脏异常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心脏异常消失者，可诊断为甲亢性心脏病。
    1.明显的心律失常（阵发性或持续性心房颤动，频发房性期前收缩或束支传导阻滞等）。
    2.心脏增大（一侧或双侧）。
    3.患甲亢后发生心绞痛或急性心肌梗死。
治 疗
    甲亢性心脏病治疗的关键是控制甲亢，同时治疗心血管的并发症。
    一般治疗：适当休息，注意补充足够的热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予苯二氮卓类镇静药。
    甲亢的治疗：包括药物治疗、放射性治疗、手术治疗，这3种治疗方法各有其优缺点。药物疗法应用较为广泛，治愈率为40%~60%；其余二者均为创伤性治疗方法，治愈率较高，但也有一些弊端。
    甲亢性心脏病的治疗：
    心房颤动。大约75%的甲亢并发房颤者在甲亢控制3周内可自行转为窦性心律，但发生房颤时间久者，甲亢得到控制后也难复律，可以考虑给予药物复律或电击复律。如果甲亢未控制并发快速房颤者，宜加用洋地黄和β-受体阻滞剂，以控制心室率，同时预防栓塞，应用抗凝剂降低栓塞发生率，老年人抗凝治疗时应注意引发出血性疾病。在充血性心力衰竭发生时，应用β-受体阻滞剂需要慎重，如心力衰竭与心率过快有关，则心率减慢后心力衰竭症状可以改善。据有关研究报道，甲亢控制后房颤持续存在者，往往伴有心功能不全，老年患者如合并窦房结功能不全，则不宜强求复律，只要心室率控制令人满意即可。
    心力衰竭。按常规强心、利尿、扩张血管治疗心力衰竭，但需要预先或同时使用抗甲状腺药物，否则心力衰竭症状不能得到有效控制。甲亢发作时，心肌对洋地黄耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人或肾功能不全者身上应用过多的洋地黄又易引起中毒。因此，在治疗过程中应根据临床情况和洋地黄浓度来调整剂量，防止过量用药。在有心力衰竭或快速房颤时，应选择有快速作用的洋地黄制剂，心室率快者用毛花苷C，心室率不快者用毒毛花苷K，以后改为口服地高辛。洋地黄和其他抗心律失常药物联合应用时应慎重，以免加重对心脏传导系统的抑制；而伴有房室传导阻滞者，一般禁用洋地黄。利尿剂的应用原则以口服为主，间断使用强效利尿剂，从小剂量开始应用，注意防止电解质紊乱。对病情较危重者，可加用碘制剂和肾上腺皮质激素，一般口服泼尼松，必要时用氢化可的松或甲泼尼龙静脉滴注，待病情改善后减量直至停用。
    心绞痛。除常规抗心绞痛、抗血小板治疗外，要有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，故选用扩张冠状动脉血管的药物，如硝苯地平、硝酸甘油，也可合用β-受体阻滞剂，这不仅因为β-受体阻滞剂能抗心绞痛，还能降低组织对甲状腺激素的反应。但是，后者不宜单独使用，因为β-受体阻滞剂可使冠状动脉上的α受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，导致心绞痛难以缓解。
    （作者供职于河南省新乡市第一人民医院）