2021年1月14日，某市卫生健康委接到举报投诉案件受理审批转办单：2020年12月3日，某市禁毒办向某市卫生健康委发函，要求对某市第三人民医院（某市心血管病医院）手术中精麻药品用量偏大的问题进行进一步核查。某市卫生健康委抽调临床药学专家和麻醉科专家对某医院的病历进行抽查，发现该院确实存在个别病历麻醉记录单和处方不符的情况。
    2021年1月14日，执法人员对某市第三人民医院未按照规定填写麻醉记录单的涉嫌违法行为进行受理并立案。2021年1月14日，执法人员对某医院进行现场监督检查。执法人员现场随机抽取了该院3名患者（张某、常某、贾某）的精麻药品处方9张，复印这3名患者的住院病案首页、麻醉记录单及收费清单。为进一步调查取证，2021年1月14日，执法人员对某市第三人民医院麻醉科主任许某、麻醉科医师闫某进行了询问，得知麻醉医师闫某存在：1.未按照规定填写麻醉记录单；2.为患者开具的精麻药品处方住院号与病历记载不一致。
    2021年1月14日至2021年2月25日，执法人员共查看某市第三人民医院麻醉医师闫某2019年、2020年开具的精麻药品处方1600余份、病历400余份，共发现问题病历385份，其中未按照规定填写的麻醉记录单共计368份，处方住院号与病历住院号不一致的病历有17份。
    结合某市第三人民医院精麻药品管理制度、麻醉科麻醉药品每日使用登记表等相关材料，执法人员经调查核实：该院存在未按照规定填写麻醉记录单的行为。
    针对该项违法行为对该院予以警告和罚款1.5万元的行政处罚，同时责令其立即改正。按照行政处罚程序，执法人员向当事人进行行政处罚告知后，当事人在规定的时限内未提出陈述和申辩的要求。某市卫生健康委于2021年4月8日向当事人下达了行政处罚决定书。2021年4月12日，执法人员对该院未按照规定填写麻醉记录单的情况进行了回访。该院于2021年4月26日自觉交纳了罚款。2021年4月27日，该案结案。

   一、违法事实清楚，证据充分，主体认定正确，程序合法。
    2021年1月14日至2021年2月25日，执法人员共查看某市第三人民医院麻醉医师闫某2019年、2020年开具的精麻药品处方1600余份、病历400余份，共发现问题病历385份，未按照规定填写麻醉记录单共计368份，处方住院号与病历住院号不一致病历17份。
    结合患者收费清单、某医院精麻药品管理制度、麻醉科麻醉药品每日使用登记表等相关材料，执法人员调查核实：某市第三人民医院存在未按照规定填写麻醉记录单的行为。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条表明责任主体为医疗机构及其医务人员。本案对医疗机构的违法行为进行处罚，医务人员已另案处理，因此，本案主体认定正确，执法程序合法完整。同时，执法人员对有关部门移送的问题线索进行了深入调查、核实，结案前对行政处罚的执行结果和违法行为的整改情况进行了回访。
    二、法律适用正确、处罚裁量适当，文书制作规范。
    本案法律适用正确。未按照规定填写麻醉记录单的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一项的规定，应依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项的规定进行处罚。参照某省《卫生健康行政处罚裁量标准及适用规则等相关制度（2020年版）》及医疗机构、医务人员与专项技术管理部分规定的违法行为情形和处罚标准，该院的上述行为属于一般违法行为，应予以警告及罚款1.5万元的行政处罚，同时责令其立即改正。
    三、对违法事实进行追踪落实整改。
    针对该院存在的违法事实，执法人员进行了“回头看”，制作了行政案件回访表，得知该院已改正了违法行为。通过回访，提高了案件的完整性，诠释了执法人员依法履职的内涵。

   一、本案是由某市禁毒办向某市卫生健康委移送过来的，执法人员在调查过程中共发现问题病历385份，其中，未按照规定填写麻醉记录单共计368份。病历是记录疾病发生、发展过程的重要文件，是确定诊断、制定治疗方案和预防措施的客观依据，目前也是民事诉讼的依据，医疗损害鉴定的原始证据。此案件是某市卫生健康委依据新法规，对医疗机构未按照规定填写病历处理的首例案件。案件的处理对医疗机构及其医务人员规范病历书写和病历管理具有很强的警示意义。
    二、《病历书写基本规范》对病历书写的基本规范做了详细的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；要求医务人员必须严格按照《病历书写基本规范》，以极端负责的精神和实事求是的态度，认真书写病历。以往的卫生法律法规，并未对医疗机构及其医务人员存在的病历书写不规范行为应承担的法律责任有明确规定。2018年10月1日，国务院新颁布施行的《医疗纠纷预防和处理条例》，对医疗机构及其医务人员病历书写与管理不规范需要承担的法律责任做出了明确规定。在本案中，针对发现的麻醉记录单书写问题，执法人员分别对该院及个人进行了行政处罚，进一步加强某市医疗机构病历监管，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益。
    （材料由河南省卫生健康委提供，本报记者卜俊成整理）