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失眠的辨证论治及体会之二 |
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失眠的病因病机辨析
□冯明清 辛凯
编者按
失眠作为临床常见病证，困扰着众多患者，其成因复杂、病机多样，需要精准辨证施治。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师冯明清凭借深厚的医学功底与丰富的临床经验，系统梳理了中医对失眠的理论源流、病机辨析与临床治则。其文章深入浅出、理论联系实际，既传承中医经典智慧，又融入临床实践经验，诚为中医从业者诊疗失眠的实用指南，也为失眠患者带来希望，引领读者探索失眠辨证论治的精妙之道。 失眠是指外邪扰动或正虚失养，导致神不安舍，临床以经常性不能获得正常睡眠为特征的一种病证。
诊断标准
中医诊断标准 按照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南-中医病证部分》（中国中医药出版社，2008年）。入睡困难或睡后易醒，醒后不能再睡，早醒，严重时彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状，无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。
西医诊断标准 参照《ICD-10精神与行为障碍分类》（人民卫生出版社，1993年），主诉存在入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差的情况。这种睡眠紊乱每周至少出现3次，且持续时间已超过1个月。患者日夜专注于失眠问题，对失眠可能带来的后果存在过度担忧。对睡眠的质量感到担忧，这种负面情绪引发苦恼，或对其社会功能及职业功能产生不良影响。
疾病范围
西医学的神经官能症、更年期综合征、脑震荡后遗症，以及高血压病、肝病、甲状腺功能亢进症、贫血、脑动脉硬化、慢性中毒、精神分裂症早期患者，以失眠为主要临床表现者，可参照本篇论治。
病因病机
感受外邪 《黄帝内经·灵枢·邪客》云：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑者，何气使然？”外邪中人，以火热为直接原因者较多，如阴寒、水湿、风寒等多是形成失眠的间接原因。
情志失常 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等情志过极，是失眠常见的直接原因。而思虑劳倦是长期不寐的重要原因。
饮食不节 暴饮暴食是失眠的原发病因。《黄帝内经·素问·逆调论》云：“阳明者胃脉也……胃不和则卧不安。”滥用饮品（如酒、咖啡、浓茶）也是造成失眠的直接原因。长期嗜食肥甘厚味，亦可成为不寐的间接原因。
体虚不足 或因禀赋不足，心胆虚怯；或因年老体衰，阴阳亏虚。如明代《证治准绳·杂病·不得卧》云：“年高人，阳衰不寐。”
久病之人 失眠常继发于各种疾病过程中或疾病之后。病久或因耗伤正气而致体虚，或因痰火内扰，致心神失舍而失眠。
发病方面
若外感火热之邪、饮用浓茶，或经历喜、悲、惊、恐等情志刺激而直接影响心神，则发病多较急；而因体虚或他病之后以內伤为主者，发病一般较缓。
本病病位在心，总因心神失舍而成，但是与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。病性总属营卫失和、阴阳不交、心神失守之证，虚多实少。因饮食、火热、痰所致者为实，然常实中有虚；因气血阴阳亏虚、心神失养或阴虚火扰所致者为虚，但是时有虚中夹实。心不藏神，神不安其宅，病势多由外向内发展，即由其他脏腑渐及于心。
在病机转化方面，本病的根本病机在于外邪侵袭、饮食不节、情志所伤、体虚劳倦等因素，导致脏腑功能失调，产生火（实火、虚火）、湿、痰等邪气，以及气血、阴阳亏虚。
这些病理变化相互关联、相互转化，最终形成邪气扰动心神或心神失其濡养温煦，致使神不安宅而发为失眠。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）
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