□郭宏强

初诊 患者李某，男性，60岁，患骨髓增生异常综合征6年有余，在5月15日入住笔者所在医院血液科。入院后，患者出现体温升高，畏寒，考虑为上呼吸道感染，给予头孢他啶抗感染治疗后，予以阿扎胞苷联合亚砷酸化疗。化疗后患者出现IV度骨髓抑制，咳嗽、咯痰，予以阿昔洛韦抗病毒治疗，用药后依然咳嗽、咯痰、体温升高，伴有腹泻，随即换用美罗培南及庆大霉素治疗，控制效果欠佳，体温为38.5摄氏度。停用美罗培南，采用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合利奈唑胺治疗，控制效果欠佳，加用伏立康唑抗真菌治疗。6月13日，患者臀部出现大面积感染，红斑上有脓点，伴有疼痛，体温达39.6摄氏度，予以阿昔洛韦静脉滴住，感染范围扩散至整个臀部、会阴部及小腹，改用美罗培南联合利奈唑胺、阿昔洛韦与伏立康唑，口服奥司他韦胶囊，但高热未退，感染范围继续扩散，并且左侧腋窝下也出现了感染病灶。6月17日，患者加用替加环素3天无效。6月21日，患者加用替考拉宁及免疫球蛋白注射，外用多黏菌素及康复新液，仍然畏寒、高热，感染范围继续扩散，右上肢也出现了感染病变。6月22日，医院组织多学科专家会诊，患者面色萎黄，口干，畏寒，发热，体温为39.6摄氏度，臀部、腰部、会阴部、小腹、左腋下、右上肢肘窝处皮肤暗红溃烂，有脓点，气短乏力，食欲差，睡眠差，查舌质淡，苔白厚腻、微黄，右手脉滑，左手脉弦。
  辨证 肝脾不和，寒湿蕴热。
  方药 柴胡25克，黄芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，滑石15克，通草10克，芦根30克，干姜15克，桂枝15克，清半夏20克，人参9克，黄芪90克，地肤子15克，蝉蜕15克，生姜20克。共7剂。水煎服，每天1.5剂，分3次服用。
  6月25日，患者皮肤病变已明显好转，体温降低。
  6月26日，随访患者体温下降，最高38摄氏度，食欲较前好转，气短好转。
  6月30日，医院再次组织多学科专家会诊。患者口微干，面色较前红润，近2天体温正常，体温最高一次为38.5摄氏度，无畏寒，臀腰部及左侧腋下皮肤溃烂大部分已结痂，疼痛明显减轻，食欲较前好转，睡眠佳，乏力较前好转，不再需要吸氧，查舌质淡红，苔白、中心黄，部分因服用中药染色所致，脉弦。
  辨证 肝脾不和、湿滞蕴热。
  方药 柴胡25克，黄芩15克，薏苡仁60克，杏仁10克，白豆蔻6克，滑石15克，通草10克，干姜15克，清半夏20克，王不留行15克，地肤子15克，白鲜皮30克，蝉蜕15克，黄芪90克，当归15克。共7剂。水煎服，每天1.5剂，分3次服用。
  方剂分析与个人感悟 患者经专家会诊以后，应用了较多的药物，但病变仍然在全身蔓延。会诊时，患者体温接近40摄氏度，寒热往来，且左手脉弦，故考虑少阳经病的可能，而舌质淡红，苔白厚腻，食欲差；右手脉滑，乃脾阳不足寒湿停滞所致，而苔微黄、寒湿蕴热、气短乏力乃脾肺之气亦不足。脾阳不足，湿滞不运，使肝胆内瘀于里。皮肤的溃烂只是内部不和导致的一种外部表现，故以调内为主，兼顾皮肤。遂以小柴胡汤以和解少阳，以三仁汤为主方加干姜、桂枝变清利湿热之方，为温补脾阳、清热燥湿。同时，桂枝通阳，助柴胡达少阳之瘀。应脾肺之气不足，故重用黄芪助人参补表里之气，达邪外出。地肤子本可清利湿热；特别是可去皮肤中之湿热；蝉蜕则可疏风透疹，以皮而补皮。3日后随访，患者病情有所好转，8日后随访各种症状已经全部好转。继续以一诊方为主方加减，加王不留行以托毒敛疮。因患者皮肤溃烂渗血，故以当归配黄芪以补气生血，扶助正气。患者从入院就有咳嗽，咯白痰，从中医角度考虑患者应该是素体脾肺阳虚而致寒饮不化，化疗后出现骨髓抑制等。患者体质虚衰，更无力运化寒饮，而化疗所致细胞内热释放，因寒饮弥漫体内，邪热不出，故出现寒饮蕴热。患者出现腹泻，乃人体的一种自救方式以排邪，止泻后邪无出路则从皮肤而发致蔓延扩散。因此，人体是一个整体，我们不要将其割裂开，应该有整体观，这样就会了解其病证演变过程，对临床辨证用药的准确性是有帮助的。
  （作者供职于河南省肿瘤医院）