□朱翠玲

   初诊：赵某，女，54岁，间断胸闷气短2年余，再发加重1个月。患者2年前因劳累后出现胸闷、气短，呈间断性，持续时间1分钟左右，休息后可自行缓解，未予以重视和系统诊治。1个月前，患者活动后受凉，上述症状出现并加重，伴咳嗽、咯痰，痰色黄质黏，难以咯出。患者为寻求进一步诊治，遂来笔者所在的医院就诊。
    刻诊：剑突下间断胸闷、气短，持续时间约2分钟，休息后可自行缓解，咳嗽、咯痰明显，痰色黄质黏，难以咯出，口干苦，易感口渴，急躁易怒，纳可，眠差易醒，平素大便不成形，每天3次~4次，小便可，舌淡红，苔黄腻，脉弦细无力。
    中医诊断：胸痹，咳嗽，寒热错杂证。
    西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛。
    处方：柴胡、黄芩、清半夏、党参、天花粉、牡蛎、炒枳壳、干姜、炒苦杏仁、茯苓、炒栀子、陈皮、炒酸枣仁、砂仁、炒僵蚕、连翘、甘草。共3剂。水煎服，每天1剂，早、晚分服。
    二诊：上方服用3剂后，患者胸闷气短明显减轻，且未再出现咳嗽、咯痰等症状，大便每天1次，成形，睡眠改善。效不更方，继续服药3剂，巩固治疗。
    按语：患者胸闷气短2年余，口干苦，且易感口渴，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热瘀于上所致；见大便质稀，舌淡红，脉沉细，属少阳太阴合病夹痰。患者脾胃虚弱，加之少阳枢机不利影响脾胃运化，痰热内生，则见咳嗽、咯痰；肝胆气滞，瘀而化热，故急躁易怒；热盛伤及津液，故口干；肝火上炎，扰乱心神，损耗心阴，心阴亏虚，故睡眠易醒。治疗选用柴胡桂枝干姜汤合二陈汤清上温下，和解枢机，燥湿化痰。
    柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”方中柴胡、黄芩和解少阳，天花粉生津止渴，牡蛎化痰散结，干姜温散里寒，甘草调和诸药合而成为散结和解、温里祛寒之剂。二陈汤则以半夏为主药，取其辛湿性燥，健脾燥湿，降逆化痰，和胃止呕。辅以橘红理气燥湿，使气顺而痰消。佐以茯苓健脾渗湿，脾湿祛则脾旺，痰无由生。甘草调诸药，兼可润肺和中。
    综合上述，方选柴胡桂枝干姜汤合二陈汤加减，方证相应。笔者认为该病案关键要辨清寒热虚实，确定治疗方向，然后根据患者病程、兼证，以及舌象、脉象等进行加减用药，如此方可提高诊治的准确率。
     （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）