□毛德西 文/图

柴胡加龙骨牡蛎汤证治

   初诊：徐某，男，46岁，半个月前出现头痛脑涨，自以为体健，而未予重视。1周前，患者在家属劝解下，测量血压为180/115毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），颇为吃惊，继增心烦、急躁、失眠之苦。因患者的亲属患脑血管疾病半身不遂而事业中断，恐步其后尘，终日心烦不宁，急躁上火，口干而渴。初诊时脉弦紧而数，舌苔薄黄，中部干燥。考虑为肝胆郁火上逆，郁于脑则头痛，郁于心则烦躁，郁于胃则口渴。
    治则：泄其有余，以解郁泻火安神为法。
    方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加味。柴胡10克，黄芩10克，生大黄6克，茯神10克，桂枝5克，龙骨、牡蛎各30克，清半夏10克，生磁石（先煎）30克，生姜5克，大枣（剖开）5枚，生甘草10克。共5剂。患者服药后头痛脑涨减轻，但仍心烦燥渴。原方基础上加麦冬30克，焦栀子10克。共6剂。患者服药后脉和缓，舌生津液，夜间睡眠转好，血压稳定在140~150/90~95毫米汞柱范围。嘱咐患者继续服用12剂，巩固治疗。
    按语：该患者除主症头痛外，心烦不宁、急躁失眠亦是重要指征。《伤寒论》中记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”后世医家认为，烦、惊二字不可忽视。烦，包括烦恼、急躁；惊，包括惊悸、失眠、谵语等。由此，该方也可用于癔病、神经官能症、癫痫、精神分裂症、高血压病等多种疾病，凡涉及头痛、眩晕、惊悸、失眠、精神障碍者，均可参考选用。该方补泄兼施，和解镇固、散郁降逆，功效极其周到。该案例剔除原方中的铅丹，改用磁石镇固守神，潜其浮阳；加入麦冬滋阴养心，栀子去心火以解郁。诸郁解散，少阳枢机转运有序，由郁结而形成的高血压病，自然会随之而降。

吴茱萸汤证治

   初诊：刘某，70多岁，体胖。每逢天气变化，遂发头痛，而以崩顶为烈。追问病史，罹患高血压病10余年。近期患者因劳累、烦躁，头痛增剧，时常吐涎，口淡不渴。
    刻诊：血压为160/90毫米汞柱，舌润质淡，脉弦细而滑。患者自述每次服用凉药则胃中不适，而服用温药则安然。细思脉证，与《伤寒论》吴茱萸汤证较为合拍。
    方药：党参30克，吴茱萸6克，大枣（剖开）5枚，生姜10克。共3剂。
    患者服药后头痛、吐涎渐减。上方加藁本10克，患者服药5剂后，症状消失。为巩固疗效，改用吴茱萸（轻捣）3克，生姜5片，大枣（剖开）5枚，砂仁皮3克，沸水冲浸，当茶饮之。1个月后追访，患者头痛未再发作。
    按语：患者年龄较大、体胖，系脾湿壅聚之质。从其头痛、吐涎、喜温等象揣测，是由阳气不升，浊阴上泛，引动肝气上逆所致。恰如《伤寒论》中记载：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”该方温中补虚，降逆行痰。后加辛温之藁本，厥阴引经药也，善治巅顶头痛，但不可量大久用，以防伤阴之弊。

大承气汤证治

   初诊：王某，女，57岁，以右侧面颊连齿痛3天就诊。患者疼痛发作时，自服止痛片和双氯芬酸钠肠溶片，但难以奏效。采用针刺法，虽可缓解，但起针后，仍疼痛难忍，血压为175/105毫米汞柱。大便干燥难下，小便短赤，脉两关滑大，舌苔薄黄干燥。
    诊断：胃燥伤津、肝火上犯证。
    治宜：清泻胃燥、养阴平肝法。
    方药：大承气汤加味。生大黄6克，炒积实10克，厚朴10克，玄明粉（后下）6克，生白术30克，全栝楼30克，生白芍15克，炙甘草10克。共3剂。
    患者服药后泻下黑色干燥粪块，右侧面颊疼痛顿减。上方减去玄明粉，服用6剂后，疼痛消失，血压为150/84毫米汞柱。嘱咐患者服用防风通圣丸调理身体。
    按语：大承气汤治疗高血压病，为釜底抽薪法。该患者指证有二：一是大便干燥难下、舌苔缺津，反映出阳明火热伤及胃肠，形成燥热内结证。二是关脉滑大，乃肝经郁火上越，犯及阳明及少阳经脉，故面颊连齿疼痛不止。治疗此症状，非泻下则燥热不去，加生白术以增大肠传导功能，加全栝楼以增润燥通便之力。有些医师或问何不用玄参、生地黄以增液行舟。笔者认为，增液行舟未尝不可，但就促进大肠“传导、变化”功能而言，玄参、生地黄远不如生白术、全栝楼，其理从《伤寒论》中的桂枝附子去桂加白术汤，以及《金匮要略》中的栝楼薤白白酒汤中即可悟出。加入生白芍养阴平肝，与甘草配伍，为芍药甘草汤，缓急止痛功效更佳。

葛根黄芩黄连汤证治

   初诊：樊某，男，49岁，患高血压病2年，曾用复方罗布麻、卡托普利等药物治疗，血压从170/95毫米汞柱降至140/87毫米汞柱，但头晕，颈项不舒（如落枕感），口干黏苦未见减轻。
    刻诊：舌质暗红，苔薄黄，脉象沉弦细紧。脉证合参，诊断为痰火上扰，经脉失柔证。
    方药：葛根黄芩黄连汤加味。葛根15克，黄芩10克，黄连10克，赤芍30克，天竺黄10克，生甘草5克。共7剂。
    患者服药后头晕有所减轻，但颈项不舒等症状仍存。上方葛根加至30克，并加用芦根30克。共5剂。患者服药后头晕已去大半，颈项舒展自如，血压已趋平稳。效不更方，服药7剂，痊愈。
    按语：根据葛根汤治疗外感病“颈项强几几”的记述，扩展应用于高血压病的项背紧痛证。由此深入研究，证实葛根确有良好的温和降压和改善脑及冠状动脉血液循环的作用。主含葛根总黄酮的愈风宁心片就是近年来研制出的具有降压作用的中成药。笔者受其启发，着意用解表清里的葛根黄芩黄连汤治疗高血压病的项背紧痛患者。方中黄芩、黄连既是清心降火的良品，又有显著的降压作用；加赤芍以活血化瘀，加天竺黄以清化热痰。全方组合，对痰火上攻、头颈血瘀的高血压病，具有收舒展经脉、清脑降压的作用。应用此方治疗高血压病之眩晕，需注意内热指征，如脉数或苔黄。不可一见项背紧痛症状便用该方，以免以药误证。
     （作者为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）