□李发枝

案例一
2014年4月24日初诊：李某，男性，70岁，间断胸闷、气短、心悸2年。
患者2年前出现胸闷、气短、心悸，在某医院被诊断为冠心病，进行经皮冠状动脉介入治疗。半个月前症状复发，患者住院治疗后症状减轻。患者出院后，为进一步改善症状，寻求中医治疗。患者有慢性支气管炎病史。
诊见：胸闷、气短、心悸，活动后加重，咳嗽，时有痰鸣，便溏，舌质淡、苔白滑，脉沉弦。
辨病：支饮（心力衰竭，慢性支气管炎）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤证。
方药：生晒参15克，桂枝20克，防己20克，茯苓30克，干姜10克，五味子10克，细辛3克，清半夏10克，紫苏叶12克，甘草10克，厚朴12克。共7剂。每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。
2014年5月5日二诊：患者服药后症状好转。守上方继服7剂，症状基本消失。
按语：该患者为心力衰竭合并慢性支气管炎而发咳喘，从脉证来看，当属寒饮郁肺之支饮，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合木防己汤（去掉石膏），益气通阳、利水散饮；加紫苏叶、厚朴，有半夏厚朴汤之意，可以理气化痰，助寒饮之消散。
案例二
2013年12月31日初诊：周某，男性，70岁。
患者流清鼻涕，打喷嚏，咳喘痰鸣，咯白痰或黄痰，便溏，遇冷加重，反复发作5年多。患者此次发作半个月，舌质淡、苔薄黄而润，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎，伴肺气肿）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤证。
方药：桂枝20克，茯苓30克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，清半夏20克，杏仁12克，炒苏子12克，黄芩12克，厚朴12克，鱼腥草30克，冬瓜仁30克，炙甘草12克，大枣5枚。共7剂。每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。
2014年1月20日二诊：患者服药后症状大减，继服15剂。
2014年2月9日三诊：患者上述症状均有所减轻，无黄痰，食欲稍差。
方药：桂枝20克，茯苓30克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，清半夏20克，杏仁12克，紫苏叶12克，厚朴12克，生山药60克，炒苏子12克，炙甘草12克，大枣5枚。共15剂。
2014年3月24日四诊：患者症状再减，时咯白痰，咽不利，大便溏。上方加盐补骨脂12克，继服20剂。患者服药后症状缓解。
按语：该患者既有寒饮郁肺之咳喘、流清鼻涕，又有郁久化热之黄痰，故初诊、二诊均加清化痰热之黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，另加杏仁、苏子、厚朴，以止咳化痰；三诊患者无黄痰，但食欲稍差，故去掉黄芩、鱼腥草、冬瓜仁，加补脾肾之山药；四诊时症状再减，大便仍溏，说明肾阳亦虚，故加盐补骨脂以补肾固肠。寒饮郁肺者，若见黄痰，说明郁久化热，可酌加清化痰热之品。
案例三
2014年9月3日初诊：刘某，女性，79岁，肺气肿、肺心病病史长达10年。
10年前，患者出现咳嗽、咯痰，遇冷加重，被当地某医院诊断为慢性支气管炎并肺气肿、肺心病。
刻诊：咳嗽，咯白痰，动辄气喘，左肺底可闻及湿啰音，下肢水肿，舌质黯淡、苔白滑。
辨病：支饮（慢性支气管炎并肺气肿、肺心病）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤证。
方药：桂枝24克，茯苓30克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，清半夏24克，人参15克，炒苏子20克，甘草12克。共2剂（中药颗粒剂）。每日1剂，早、晚各1次，开水冲服。
2014年9月5日二诊：咳喘稍减，下肢仍水肿。守上方加黄芪50克，防己20克。共7剂。
2014年9月12日三诊：患者服药后，下肢水肿及咳喘均减轻。
方药：桂枝24克，茯苓30克，黄芪50克，防己20克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，人参15克，紫苏叶20克，炙甘草12克。共7剂。患者服药后，症状基本消失。
按语：该患者的咳喘属于肺心病心力衰竭之较轻者，故初诊仅取2剂以观后效；二诊咳喘稍减，但下肢仍然水肿，提示方药不完全对证，故加黄芪、防己，与前方之桂枝、人参、茯苓合用，有木防己汤及防己茯苓汤之意；三诊咳喘、水肿均减轻，说明方证相符，加紫苏叶以理气，有助于饮邪之消散。患者服药后，症状基本消失，短期疗效较好。
案例四
2014年6月12日初诊：陈某，男性，66岁，咳喘，咯白痰或黄痰3年。
3年前，患者出现咳喘、咯白痰或黄痰，遇冷加重，食欲不振，少腹热，小便不利，舌质淡、苔白，脉沉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎，伴前列腺肥大）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤证。
方药：桂枝30克，茯苓30克，干姜12克，五味子12克，细辛3克，清半夏15克，制附子10克，白术12克，白芍12克，甘草10克。共5剂。每日1剂，每剂煎2次，每次煎1小时。
2014年6月17日二诊：患者症状减轻。上方略有加减，继续治疗。
处方：桂枝30克，茯苓30克，干姜12克，白芍12克，五味子12克，细辛3克，清半夏20克，制附子10克，炙甘草10克。共15剂。
2014年7月1日三诊：患者症状较二诊减轻。继服15剂后，患者症状基本消失。
按语：该患者咳喘伴小便不利而少腹热，乃慢性支气管炎伴前列腺肥大引起的。病机为寒饮郁肺，少阴阳虚，气化不利，故用桂苓五味姜辛夏汤温肺散寒、降逆化饮；合真武汤，以温肾通阳化气；少腹热是水停下焦，阳郁所化之标热，随着小便之通利，其热自散。
案例五
2017年1月10日初诊：张某，男性，59岁，咳嗽、咯白痰10天。
10天前，患者出现咳嗽、咯白痰，遇冷加重，既往有冠心病、糖尿病、高血压病病史，心脏支架介入手术2次。
刻诊：有气上逆则咯白痰，遇冷加重，流清鼻涕，打喷嚏，二便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤证。
方药：桂枝20克，茯苓20克，干姜12克，五味子12克，细辛6克，清半夏20克，杏仁10克，炙甘草15克。共7剂。每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。
2017年1月17日二诊：患者服药后，咳嗽基本痊愈，继服5剂，巩固疗效。
案例六
2019年2月11日初诊：赵某，男性，55岁，咳嗽、咯白痰30年而就诊。
患者咳嗽病史长达30年，有吸烟史，外感或受凉后咳嗽加重，夜间打鼾。
刻诊：咳嗽、咯白痰，流清鼻涕，遇冷加重1个月，口苦6个月有余，大便溏（每日4次），舌质淡红、苔白，脉弦。
辨病：支饮（慢性支气管炎）。
辨证：桂苓五味姜辛夏汤方证。
方药：桂枝20克，茯苓15克，干姜12克，五味子12克，细辛10克，清半夏12克，柴胡12克，黄芩10克，炙甘草12克。共7剂。每日1剂，每剂煎2次，每次煎半小时。
2019年2月18日二诊：患者服用上方后，症均减轻。在原方基础上，加杏仁10克。共12剂。
按语：该患者因口苦，故合小柴胡汤（去掉人参、大枣）。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）