□郑启仲
案例一 张某，男性，3岁10个月。患儿痉挛性咳嗽1个多月，在当地医院用抗生素及止咳中成药治疗后无效。患儿阵发性痉挛性咳嗽每日发作10余次，咳时两手握拳，面赤屈腰，颈脉怒张，涕泪横流，咳后呕吐痰涎及胃内容物，纳差，大便干，舌质红、苔黄，脉滑数。
诊断 百日咳痉咳期。
证属 木火刑金、痰热壅肺。
治则 清肝泻火、化痰止咳。
方药 镇肝止咳汤（加减）。柴胡6克，生白芍6克，代赭石6克，青黛1克，炒僵蚕6克，胆南星3克，黄芩6克，大黄3克，甘草3克。共3剂。水煎，每天1剂。
二诊 患儿每日痉挛性咳嗽发作次数减为五六次，呕吐痰涎减少，大便通，舌红减轻，黄苔变薄。上方去掉大黄，再进3剂。
三诊 患儿痉挛性咳嗽已止，精神好转，便通食增，舌淡红、苔少。上方去掉青黛、胆南星、黄芩，加沙参10克，麦冬6克，五味子3克。患儿服用4剂后，痊愈。
按语 咳嗽一证多从肺论治“见咳止咳，咳反不止。”《黄帝内经》中记载：“肝咳之状，咳则两胁下痛...肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”肝气升发而主疏泄。在生理上，肺气的肃降要靠肝气的疏泄，肺气的肃降正常也有助于肝气的条达。在病理上，二者则相互影响，若肝郁化火，循经上行，灼伤肺络，则可出现胁痛、易怒、咳逆、咯血等肝火犯肺（木火刑金）之证。本例患儿出现痉挛性咳嗽1个月有余，因热盛便干故投镇肝止咳汤加黄芩、大黄，3剂症减，6剂痉咳止。三诊去青黛、胆南星、黄芩，加沙参、麦冬、五味子养阴敛肺而收全功。
案例二
朱某，女性，11岁。患儿2年前全身皮肤出现红斑，双下肢无力，在某医院被诊断为皮肌炎。住院治疗3个月后，患儿病情缓解出院，每天服用泼尼松20毫克维持治疗。近半年来，患儿病情出现反复，红斑增多，双下肢无力加重，故到笔者处就医。
症见 患儿全身遍布红斑，色紫暗；双下肢浮肿，四肢无力以下肢为重，行走迟缓，下蹲后不能起立；大小便靠家人帮扶，大便溏，小便清；舌体胖，质淡红略紫、苔白腻，脉沉细。
中医诊断 痰证。
西医诊断 皮肌炎。
辨证 气虚血瘀、脾虚湿注。
治则 益气化瘀、健脾燥湿。
方药：补阳还五汤合四妙丸（加减）。黄芪30克，当归6克，赤芍6克，川芎6克，红花6克，鸡血藤10克，苍术15克，怀牛膝10克，黄柏6克，炒薏苡仁15克，桂枝10克，蜈蚣1条。每天1剂。水煎，分早、晚两次服用。
二诊 上方连服28剂后，患儿自觉四肢较前有力，红斑紫暗转红，下肢浮肿减轻，皮下结节无明显缩小，饮食可，二便调，舌质淡紫、苔薄白，脉沉缓。守法加化痰、软坚、散结之品，进行调整。
方药 黄芪60克，当归10克，赤芍10克，红花10克，川芎10克，鸡血藤15克，苍术30克，怀牛膝15克，炒薏苡仁15克，桂枝10克，夏枯草15克，昆布10克，海藻10克，生牡蛎15克，半夏6克，陈皮6克。每天1剂。水煎，分早、晚两次温服。
三诊 上方连续服用35剂后，患儿病情进一步好转，下蹲后可自行起立，红斑开始消退，硬块变软变小，下肢浮肿明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉较前有力，自行停用泼尼松。效不更方，在上方基础上黄芪剂量增至90克。
四诊 上方服用105剂时，症状趋平，全身红斑大部分消退，硬结大部分消失，四肢肌力进一步增强，已能自行下蹲起立及走路。检查结果基本正常。患儿继续进行中药治疗，家长及患儿信心倍增。
方药 黄芪90克，当归10克，丹参15克，鸡血藤15克，苍术15克，怀牛膝15克，炒薏苡仁15克，桑寄生15克，续断15克，生牡蛎15克，昆布10克，海藻10克，半夏10克，陈皮10克。每天1剂。水煎，分两次服用。患儿服药60剂后，红斑、硬块消失，全身皮肤恢复正常，四肢活动如常，可以正常生活。为预防病情复发，上方减量后改为隔天服用1剂，进行巩固治疗。患儿连续服药3个月，诸症悉平，停药观察。患儿再次进行实验室检查，一切正常。以后患儿连续3年进行身体检查均未发现异常。随访10年，患儿疾病未见复发。
按语 皮肌炎属祖国医学“痿证”“肌痿”范畴。该患儿临床表现一派气虚血瘀、脾虚湿注之证，故投补阳还五汤合四妙丸加化痰、软坚、散结之品而奏效，守法重剂再进，诸症递退，后期加入补肾强筋之味而收全功。虽然患儿仅有11岁，但是方中黄芪剂量增至90克时并无塞中碍胃之弊。因此，辨证准确，大虚应以重剂补之。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师） |
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