□张榜

崔公让从事中医外科疮疡诊疗工作60年，曾兼职中国中西医结合学会周围血管病专业委员会主任委员、中华中医药学会外科分会顾问、河南省中医药学会外科分会名誉主任委员等，享受国务院颁发的政府特殊津贴，第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。脱疽是发生于四肢末端，严重时指节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，包括西医的血栓闭塞性脉管炎、肢体闭塞性动脉硬化症、糖尿病足等周围动脉疾病，具有预后差、高致残率的特点，严重影响患者的生存质量，给社会、家庭造成沉重的负担。
崔公让20世纪80年代主编出版我国首部《脱疽》专著，在脱疽的中医诊治方面积累了丰富的临证经验，创制出多种内外治良方，临床效果显著。笔者有幸跟师侍诊十余年，收益颇多，现总结如下。

脱疽在中医中记载颇多，古代文献中多对其有所论述。最早记载于《黄帝内经·灵枢》云：“发于足指，名曰脱痈。其状赤黑者死，不治；不赤黑者不死，治之不衰，急斩之，否则死矣。”提出“急斩之”的外科手术处理方法。《刘涓子鬼遗方》云：“敦疽发两足指，五日不穴死，四日可刺，其色发黑，痈不堪，未过节者可治。”晋代《肘后备急方》改“脱痈”为“脱疽”，并沿用至今。《外科正宗》云：“治之得早，乘其未及延散时，用头发十余根缠患指本节尽处……随用蟾酥饼，放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度……用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下……用玉膏生肉护骨完口。”详细记载了手术的时机、指征，以及多种外治方法和药物。《医宗金鉴·脱疽》采用内服药物、外敷膏药、手术截取、烫洗等方法，主张两种或两种以上的方法同时应用。
崔公让在继承前人经验的基础上，结合自己临床实践，认为脱疽之发生，多因饮食不节、久病耗损或年迈体虚，致使脏腑功能减退，先出现肾阳虚、脾阳虚，继之肺气虚而终致心阳虚，阳气无力通行四肢，荣卫之气与寒湿之邪相搏，壅遏不适，稽留脉中，气滞血瘀，瘀血堵塞脉络，瘀阻不通而发病。崔公让强调脱疽之为病，其本为阳气不足、寒气客侵，其标为脉络瘀阻、肉腐骨脱，血瘀是根本的病理改变。崔公让提出“病在脉者调之血，病在络者调之血”的脱疽内治法则，祛瘀散寒以治其标，温阳益气以治其本，并形成“治瘀贯穿周围血管疾病始末”的学术思想。
在中医辨证论治方面，崔公让提倡内治与外治相结合，局部辨证与整体辨证相结合，充分体现了辨证审因、分期论治的理念。内治方面，注重中医四诊，详询病史，同时注重局部辨证。崔公让常将脱疽辨证分为热毒炽盛型、血脉瘀阻型、寒湿阻络型、气血两虚型，内服中药常以经验方通脉活血汤（当归、丹参、鸡血藤、炮山甲、黄精、玉竹、薏苡仁、陈皮、甘草）加减。
热毒炽盛型 毒邪客侵，经络阻隔，气血凝滞，瘀久化热，热胜则肉腐，呈现一派热毒之象。症见患肢皮肤潮红、肿胀、发热、疼痛，肢端坏疽，重者全身高热，神昏谵语，皮肤发黑、发暗，局部红肿热痛，溃疡处脓液量多质稠，伴有恶臭，舌质红绛，苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。此期治疗应清热凉血解毒或清热利湿解毒，方常用四妙勇安汤（加减），重用清热凉血药物。
血脉瘀阻型 此为阳气虚弱，寒凝脉络，血流不畅，气血瘀阻。症见患肢疼痛处固定不移，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑，舌质淡暗或红绛有瘀斑，苔薄白，脉沉数或涩。治疗上易活血化瘀通络，方常用通脉活血汤（加减）。
寒湿阻络型 此为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝血脉，经络阻塞，呈现一派阴寒之象。轻者患肢怕冷，指端苍白，麻木疼痛，遇寒加剧，步履跛行，舌质淡，苔薄白，脉沉细或迟缓；重者面色晦暗无华，精神怠倦，畏寒怕冷，肌肉萎缩，肌肤枯槁，肢体坏疽甚至腐烂，脓液量少质清，腐肉干枯，舌质红或红绛，苔薄黄或黑燥，脉沉数或涩。治疗上温经散寒、活血通络，重则培补元气、补气益血。轻型方常用通脉活血汤（加减），重则方合用补阳还五汤（加减）。
气血两虚型 多由重病后出现严重营养不良，气血耗伤一派虚弱之象，症见面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，纳谷减少，患肢皮肤干枯、脱屑，爪甲无华，肌肉萎缩，四肢水肿，创面新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力。治疗上应补益气血、活血化瘀，方常用通脉活血汤合人参养荣汤或八珍汤或顾步汤（加减）。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）