□王大帅

   心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。在冠状动脉发育过程中，本该走行于心脏表面的冠状动脉或其分支被心肌覆盖，在心肌内走行。被心肌覆盖的冠状动脉段称为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌则称为心肌桥。
    根据冠状动脉在心肌里面走行的长度和深度，心肌桥可分为表浅型和纵深型。表浅型心肌桥薄而短，对冠状动脉血流影响较小，多数可无心肌缺血症状；而纵深型心肌桥厚而长，对冠状动脉血流影响大，可能会出现心绞痛等心肌缺血症状，严重时可能会并发冠状动脉粥样硬化，继发血栓形成或斑块脱落，甚至出现心肌梗死。

临床病例

   60岁的赵先生时常在劳累后出现胸闷、胸痛、气喘、乏力，休息后有所缓解。1天前，在剧烈运动后，患者的上述不适症状再次出现，而且较以前严重，休息及自行服药缓解不明显。患者紧急至当地医院就诊后，被诊断为心肌桥、冠心病、急性心肌梗死，后被急诊转运至郑州大学第一附属医院。
    患者的心脏磁共振检查结果提示：心肌水肿、急性或亚急性心肌梗死；冠状动脉造影检查结果提示：前降支内膜不光滑，近中段狭窄60%，中段心肌桥，收缩期狭窄约80%，舒张期恢复正常，心肌桥内可疑夹层及血栓影，RCA（右冠状动脉）内膜不光滑，中段狭窄50%。接受药物治疗后，患者的症状控制不佳。在完善相关检查并综合评估后，我和同事考虑患者为心肌桥合并冠心病，手术指征明确，建议患者进行手术治疗。患者及其家属了解病情及手术风险后，同意手术。
    术中，我们探查发现前降支中段走行于心肌内，深度约7毫米，长度约15毫米。我们小心地游离并松解前降支心肌桥后，前降支血管充盈有所改善。探查心肌桥近端，发现动脉粥样硬化严重，遂取左侧乳内动脉，于前降支搭桥，手术顺利结束。术后，患者的各种不适症状消失，各项检查检验指标逐渐有所好转。经过一段时间的治疗和护理，患者顺利出院。
    出院后，患者需要继续口服药物治疗，定期复查，并保持健康的生活方式。目前，患者状况良好。

病因和诊断

   覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥，最常见的是前降支的心肌桥。这个时候，心肌组织包绕着血管，血管上面就像是架了一座桥，小桥流水，心肌在上，血管在心肌里面，血液就在心肌下面的血管里面流动，因此被取了一个生动形象的名字：心肌桥。
    正常情况下，因为冠状动脉在心脏的表面，所以不管心脏怎么收缩，冠状动脉都不会受到心肌的压迫，但是当存在心肌桥的时候，心肌就包绕着血管，随着心脏的收缩，血管会被压缩变细，甚至有可能会被完全压瘪，这种情况下就会出现心肌缺血，出现类似冠心病的症状，比如胸闷、胸痛、心悸、头晕等，甚至会有心肌梗死及猝死的风险。值得庆幸的是，出现这种风险的概率很低，因为心肌桥大多数是表浅型的。也就是说，虽然血管走到了心肌里面，但是心肌里面只有很浅很短的一段，这种情况下心肌的收缩对血管的压迫有限，所以一般不会引起任何症状，也不需要任何处理。少数纵深型的，也就是说血管进入心肌很深，长度很长，这种情况下在心脏收缩的时候，对冠状动脉的压迫强度就会很大，甚至会把血管完全压闭，而且在舒张早期还打不开，就会引起闭塞血管远端的心肌缺血，出现上面说的胸闷、心悸这些类似冠心病的症状。
    目前，对于心肌桥的诊断，主要依靠冠状动脉CTA（非创伤性血管成像技术）检查和冠状动脉造影。冠状动脉CTA检查可以显示心肌桥累及冠状动脉分支的长度、深度、走行，从而辅助进行心肌桥分型，并评估壁冠状动脉是否存在狭窄，是否有动脉粥样硬化形成。冠状动脉CTA检查是无创检查，是诊断心肌桥的首选方法。
    冠状动脉造影是诊断心肌桥的“金标准”，通过造影剂使冠状动脉清晰显影，便于医生观察其形态、走行、是否狭窄等，有助于诊断及鉴别诊断。但是，冠状动脉造影为有创检查，费用也比较高，因此在怀疑心肌桥的时候，可以先做冠状动脉CTA筛查一下。如果冠状动脉CTA检查没有提示心肌桥或者提示表浅型心肌桥，对冠状动脉的压迫程度不严重，那么一般不用做冠状动脉造影；如果冠状动脉CTA检查提示存在纵深型心肌桥，而且压迫程度很严重，那么结合患者的症状，可以做冠状动脉造影以进一步明确，同时可以完善心肌核素显像检查和FFR（冠状动脉血流储备分数）检查，以辅助诊断心肌缺血情况，然后制订治疗方案。
    此外，还有一些常用的辅助检查，可以帮助我们进一步确诊及明确病情的严重程度。心电图检查可帮助判断是否发生心律失常、心肌梗死；心脏彩超检查可以让我们观察患者的心脏结构、心脏收缩、射血功能，有助于判断是否存在心肌梗死、射血功能异常；冠状动脉内超声检查可以显示心血管断面形态、血流图形，发现心肌桥近端冠状动脉内的粥样硬化，但该检查属于有创操作，临床应用较少；心肌标志物检查可以帮助判断心肌功能、是否存在心肌梗死等。

治疗和预后

   大多数心肌桥为表浅型，薄而短，对冠状动脉血流影响较小，一般不会有心肌缺血等症状，因此不需要进行特殊治疗，只需要定期随访即可，不影响日常生活和寿命；少数为纵深型，心肌桥厚而长，对冠状动脉血流影响大，从而可能会出现胸闷、胸痛等心肌缺血症状，严重时可能会引起冠状动脉粥样硬化、冠状动脉血栓形成、心律失常或斑块脱落，甚至出现心肌梗死，危及生命，因此需要进行正规的药物治疗或手术治疗。
    治疗的目的是改善冠状动脉灌注，最终起到缓解症状的作用。心脏主要是在舒张期靠冠状动脉供血，而心肌桥对冠状动脉的压迫主要是在收缩期，舒张期的压迫比较轻，因此对于心肌桥的药物治疗主要是从两个方面着手：一个是减轻心肌收缩力，从而减轻压迫；另一个是减慢心率，延长舒张期的时间，增加冠状动脉供血，要用到的药物主要有β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，也可联合使用伊伐布雷定，应注意避免使用硝酸酯类药物。
    β受体阻滞剂是治疗心肌桥的首选药物。通过减慢心率，延长心脏舒张期时间，减轻心肌收缩力，缓解心脏对变异冠状动脉的挤压，改善灌注不良情况，从而减轻症状。β受体阻滞剂主要适用于伴有明显胸闷、胸痛、呼吸困难且冠状动脉压迫很严重的患者，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂同样可以减慢心率，降低心肌收缩力，舒张血管，从而改善灌注不良情况。钙通道阻滞剂适用于对β受体阻滞剂有禁忌或冠状动脉痉挛的患者。
    需要注意的是，不能使用硝酸甘油或者单硝酸异山梨酯这类硝酸酯类药物。有研究表明，这类药物对心肌桥没有作用，有时反而可能会加重心肌桥症状。另外，心肌桥患者不能进行剧烈运动，因为剧烈运动的时候心脏收缩猛烈，心肌耗氧增加，再加上心率快，心脏舒张期短，会引起心肌供血不足，出现胸闷、胸痛这类心肌缺血症状。
    经过药物治疗，如果症状能够得到改善，吃药维持就可以了；如果症状没有改善，就要考虑最后一步了，那就是手术治疗。需要注意的是，心肌桥的症状虽然是收缩期狭窄引起的，但是心肌桥和冠心病是有区别的，一般不推荐介入支架治疗作为心肌桥的常规治疗手段。这是因为心肌桥随着心脏的跳动不断收缩，会对支架进行挤压，导致支架里面的金属丝被挤压断裂，造成支架内狭窄，形成血栓，从而出现缺血症状。
    对于存在明确心肌缺血证据的心肌桥患者，如果药物治疗效果不佳，可以考虑通过心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术治疗，以恢复发生病变的冠状动脉远端的血流供应，从而减轻患者的胸痛症状，改善患者的生活质量。对于临床上频繁发作心绞痛且症状严重、冠状动脉造影显示心肌桥压迫冠状动脉直径＞75%或合并FFR≤0.75、规范药物治疗不能缓解者，可以考虑外科手术治疗。对不合并心肌桥近端冠状动脉粥样硬化性狭窄者，推荐心肌桥松解术。对于隧道动脉位置深、长度长（心肌桥长度＞25毫米，厚度＞5毫米）的心肌桥，临床上频繁发作心绞痛且症状严重、冠状动脉造影显示心肌桥压迫冠状动脉直径＞75%或合并FFR≤0.75、药物治疗不能缓解者，可以做外科手术，建议行心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术。对合并心肌桥近端重度动脉粥样硬化性狭窄者，推荐冠状动脉旁路移植术。
    手术之后，心肌桥会不会复发？从原理上来讲，手术做完了，肯定就没问题了，短期内确实是这样的，缺血问题解决了，症状明显改善了，但在实际生活中，有些患者过了一段时间又出现了和之前一样的症状，为什么呢？做了心肌桥松解术后，如果血管在心肌里面走得很深很长，虽然手术把血管暴露出来了，但是随着心脏的跳动和时间的延长，被剥开的心肌有可能再慢慢地长回去，一旦心肌又长回去，就和做手术之前一样了，因此又会出现不舒服的症状。而冠状动脉旁路移植术也就是冠状动脉搭桥术，并不是完美的，搭桥也有搭桥的问题。心肌桥是在收缩期把血管给压瘪了，但舒张期压迫是很轻的，而心脏又主要靠舒张期通过冠状动脉供血，因此这根血管一直是有血液供应的，只不过有时候不太够用，才出现了心肌缺血症状，而搭上桥之后，原来自己的冠状动脉和新搭的桥一起给远端的心脏组织供血，血液供应非常充足，这时就会出现两个来路的血流相互竞争的情况，也就是竞争性血流。在这种情况下，血流太多就会造成前方压力比较大，然后就会导致血流变慢，血流变慢就容易凝血，然后形成血栓，搭的桥可能就慢慢地狭窄，最后闭塞了，这样就又回到了手术前的状态，甚至比之前更严重，因此做了手术也不是一劳永逸的，也有复发的可能。当然，复发也只是有一定的概率，大多数患者做完手术之后恢复得不错。当然，如果在做别的心脏手术的同时发现有心肌桥，可以同期解决。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）