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局部与整体齐观治疗骨伤探析 |
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□陈汉卿 李 倩 毛垍深
毛书歌，主任中医师，教授，硕士生导师，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）颈肩腰腿痛科名誉主任，全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家非物质文化遗产项目洛阳正骨（平乐正骨术）第七代传承人。
毛书歌在非手术综合治疗颈肩腰腿痛方面颇有建树。他在脊柱整复方面独创的“牵复三步法治疗寰枢关节错缝”“牵弹三步法、拉压背伸法治疗腰椎间盘突出症”“三步五法正脊术治疗青少年特发性脊柱侧凸”及“聚髌五法治疗膝骨性关节炎”等诊疗体系已成为该领域的常规治疗方法，对平乐正骨学术有深入研究并传承创新。 局部与整体齐观
毛书歌认为，人身是一个整体，人体任何一个部位受伤，全身都会受到牵连。在治疗骨伤科疾病时，要重视全身脏腑气血的整体变化和治疗。局部受伤就不能只从局部着手，而应该局部与整体齐观。
在临床上，不能只重视骨折断端的修复、矫正骨折移位，而忽略骨折后全身机能的变化；只重视骨折的固定，而忽略关节的活动；只通过外部的机械固定，而忽略或不设法利用身体内部的有利因素。因此，既要重视病灶局部的情况，又要注意观察全身的变化，以辨证为主，与辨病相结合，分清主次、轻重，辨证论治，不可以偏概全。
在骨折早期，影响其修复的原因有：瘀血、骨折端的频繁活动，以及受伤肢体和全身因长期制动而导致的失用性改变等。因此，要全面分析，针对不同情况，重点地给予处理，方能修复损伤。
筋骨并重，动静结合
毛书歌认为，人体筋与骨是相互依赖、相互为用的。《黄帝内经·灵枢》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮为坚。”骨骼是人体的支架，为筋提供附着点和支撑，筋有了骨的支撑才能收缩，才能运动；而骨正是有了筋的附着和收缩才能显示其骨架作用。人体骨居其里，筋附其外，外力侵及人体，轻则伤筋（亦名软伤），重则伤筋中骨（又名硬伤）。不论其单一受伤，或者两者皆伤，都会出现两者的功能障碍。毛书歌认为，治伤要筋骨并重，即使单纯的筋伤，从治疗开始就应注意维持骨的支撑及筋的运动作用，只有这样才能加速创伤的愈合，取得事半功倍的效果。动静结合是指骨折的固定与功能锻炼两者之间对立统一的关系，固定是治疗骨折的一种重要手段，骨折复位后固定起到主导和决定性作用，而活动又是保持肢体功能，促进血液循环，增强组织代谢，加速骨折愈合的重要因素。因此，动静结合应贯彻骨折治疗的整个过程，以获得骨折愈合和功能恢复并进的效果。
内外兼治
毛书歌认为，筋肉损伤，势必连及气血。轻者局部肿痛，重者筋断骨折，甚至波及内脏，或致脏腑失调，或致阴阳离绝而丧失生命。医者必须全面观察和掌握病情，内外兼治：既治外形之伤，又治内伤之损；既用内服药物，又用外敷药物；既用药物辨证施治，又注意以手法接骨续筋。毛书歌认为，骨折、脱位手法复位，推拿按摩，理筋治伤，以内服药物调理气血，以外敷药物消肿止痛。
毛书歌认为，手法正骨是中医治疗骨折的特殊方法，在骨伤科治疗中占有举足轻重的地位，历来为医家所重视。毛书歌继承平乐正骨学说，对平乐正骨手法以“八字手法”为依据，从众多群体手法中归纳出以“切摸”二字为纲的诊察手法，以“按摩”二字为纲的治筋手法，以“拔伸”二字为纲的正复手法。
以“切摸”为纲的检查八法
“触摸法”：查脉象、感觉、温度。
“按压法”：查肿胀、软硬、疼痛。
“对挤法”：查关节、骨盆、胸廓。
“推顶法”：查有无骨折及骨折对位后稳定与否。
“屈伸法”：查关节活动范围、阻力大小、疼痛程度。
“旋扭法”：查四肢与关节有无损伤或病变。
“叩击法”：查肢体疼痛或麻木的范围，以定损伤性质。
“二辅法”：双手并列向相反方向用力，查骨与关节的异常活动和长骨骨折复位后的愈合情况
以“按摩”为纲的三组治筋手法
“揉药法”：药物为平乐祖传的展筋丹，作用有活血消肿、通经止痛及排脓生肌等，揉药部位一般在肢体阳侧，亦可在穴位、痛点和损伤局部，以右手拇指指腹蘸药粉，在治疗部位顺时针旋转，范围如一元硬币大小，数十圈后再蘸药粉，重复数次。
“理筋法”：为轻手法，具有理顺筋肉、疏通气血、活络祛痛等作用，常用手法有“揉摩法”“捏拿法”“推按法”“弹拨法”“滚动法”“点穴法”“叩拍法”“震击法”等。
“活筋法”：为重手法，具有舒展筋肉、松解粘连、疏通经络、恢复肢体生理功能等作用，常用的有“旋转法”“屈伸法”“收展法”“侧屈法”“牵抖法”“拔伸法”“弹按法”等。
以“拔伸”为纲的正复手法
“骨折脱位八法”即“拔伸牵引法”“推挤提按法”“折顶对位法”“嵌入缓解法”“回旋拨茬法”“摇摆推顶法”“倒程逆施法”“旋撬复位法”，此八法包含十二则。
“拔伸牵引法” 含“拔伸”“牵引”二则。“拔伸”最早见于唐代蔺道人著《仙授理伤续断秘方》：“拔伸、捺正、用力收入骨。”距今已千余年。“牵引”最早见于危亦林《世医得效方》，用于治疗胸腰段屈曲型压缩性骨折。方法是患者俯卧位，双踝系绳通过支架装置悬吊牵引，使脊柱后凸畸形消失，由此可见“拔伸”常用于一次性整复，需时短；“牵引”多用于慢性复位，需时长。筋骨受伤，一般均发生瘀血壅滞、筋肉收缩，故在治伤中首先要“拔伸”筋骨舒展，易于复位，气血活通，肿消痛减。“拔伸”一般都是人力牵拉或辅以器具，以增加力度。
总体来讲，应遵循以下原则：凡“拔伸”时应先轻后重，筋伤的新伤症、疼痛症要求患者“顺从配合”，旧伤症、麻痹症要求患者“对抗配合”，整复骨折或脱位“拔伸”时，先顺势向远端牵拉，使其慢慢恢复常态，或牵至治疗需要的位置。牵拉时必须有反牵拉对抗，并嘱患者放松筋肉以配合，牵拉力逐渐增加，直到满足治疗的需要，切忌猛牵、猛拉。
“推挤提按法” 应包含四则，“推”，为单向用力；“挤”，分单向挤和对向挤；“提”，使下陷复起；“按”，使高凸复平。根据不同类型的骨折脱位，或单一应用或联合应用。
此四则连同“拔伸”“牵引”，是整复骨折脱位最基本的手法，可以称为“母手法”，后世各门派的手法绝招可以说多是由此六则衍生而来。平乐正骨亦不例外，其八法的后六法为“一法一则”，只适用于某些特殊类型的骨折脱位。
“折顶对位法” 长管状骨横断骨折重叠严重或近关节处横断骨折不易拽开者用此手法。一般在筋肉松弛下，将两折端向同一方向折顶使两折端在成角情况下接触，然后进行反折使其复常即复位
“嵌入缓解法” 少数骨折两端中间可嵌夹筋肉，或近关节骨折将骨片嵌入关节缝内，也有关节脱位中嵌入筋肉者，用“拔伸牵引法”是不能解脱的。“嵌入缓解法”是在患肢筋肉松弛下，先扩大畸形，使两折端分离再将嵌入的筋肉顺势向相反方向推拉即可缓解。骨片嵌入关节缝，常见于肱骨内髁Ⅲ度骨折，缓解的方法是将患肘过伸扩大内侧间隙，同时外旋前臂可将骨片解脱。缓解脱位嵌入筋肉的方法是持远端环绕近端左旋或右旋即可解脱，或扩大畸形向一个方向牵拉，同时推脱出的关节头滑动，即可将纽扣状嵌夹解脱出而复位。
“回旋拨茬法” 当骨茬背向不能用牵拉复位时，应在筋肉松弛情况下，以近折端为中心，将远折端环绕近折端回旋背向茬即能矫正。
“摇摆推顶法” 用于四肢长骨横断骨折，摇摆使骨折端对位，推顶是试验复位与否。
“倒程逆施法” 即“原路返回法”，此法多用于脱位整复，根据脱位发生的过程，反其道而行，使其脱位一步一步回归原位。
“旋撬复位法” 本法多用于脱位，即固定近端，牵拉端提远端，利用解剖特点（如筋肉拉力、关节囊或韧带、关节盂缘等），借杠杆力量，使远侧端滑向近侧端，直至复位。
正骨手法应遵循的原则
复位越早越好 如能在严重肿胀以前进行整复，不仅复位容易，而且创伤后的反应性肿胀，对已复位的骨折还能起到稳定作用，若严重肿胀（局部发硬、起水疱）已出现，就采取相应措施，内服活血祛瘀、通经消肿中药，并抬高患肢，待肿胀缓解后再复位。
强调无创整复 整复尽可能在无损伤或尽量少损伤下进行，首先鼓励患者配合。同时，根据患者的实际情况，使用止痛或麻醉方法。
尽可能良好复位 骨折对位越好，局部固定稳定，加上有利骨折愈合的功能活动，骨折愈合也越快。但是，应避免单纯追求解剖复位和骨折端的绝对稳定，因为反复的揉捏整复易造成骨折延迟愈合和不愈合。
毛书歌认为，以上三套手法临床应用虽然各有侧重，但是也经常相互配合。因为病有定式、法无定规，就骨伤科而言，同一类型损伤治疗方法并非一种，所以灵活运用才是成功的关键。
（陈汉卿供职于河南省洛阳市第一人民医院，李倩供职于河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，毛垍深供职于毛氏正骨非遗研究院）
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