□乔俭  耿高璞

乔振纲为全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首批优质中医学术流派乔氏中医学术流派第五代代表性传承人。

2006年4月29日初诊 陈某，男性，76岁，有高血压病、冠心病近30年，常心前区疼痛。患者1998年曾在北京某医院做过支架植入术，2004年又在当地某医院做心脏搭桥手术，病情未根本治愈。现心区闷痛，每天疼痛40多次，稍劳累或稍活动疼痛即作，甚则绞疼难忍，以至于不敢活动，上下二楼也要歇几次，伴乏力、胸闷、气短，舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉结代。心电图检查结果显示：陈旧性心肌梗死，心肌左侧壁缺血。
  证属 心气虚弱，胸阳不展，心血痹阻。
  治则 益气养心、温阳宽胸、活血宣痹、通络止痛。
  方药 红参13克，丹参9克，麦冬10克，五味子9克，川芎9克，赤芍15克，郁金9克，全瓜蒌9克，薤白9克，三七粉7克，细辛4克，元胡15克，降香5克，檀香5克，山楂13克，炙甘草15克。共7剂，水煎服。
  2006年5月6日二诊 患者心绞痛次数明显减少，减少到每天20多次，疼痛程度有所减轻。患者感觉乏力、胸闷、气短。
  方药 西洋参13克，丹参10克，麦冬13克，五味子9克，茯苓30克，炒酸枣仁30克，三七粉7克，全瓜蒌9克，降香5克，檀香5克，细辛4克，桃仁7克，红花9克，巴戟天15克，山茱萸9克，炙甘草15克。
  2006年6月3日三诊 在上方基础上加减用药，续服20余剂后，患者心绞痛次数及程度均继续减轻，精神明显好转，已能轻松上下二楼，可自行洗浴。近期患者因受凉导致咳嗽、咯白痰。具体治疗方法，在益气养心、温阳宽胸、活络止痛的基础上，兼以温宣肺气、化痰止嗽。
  方药 红参10克，丹参9克，沙参9克，麦冬13克，五味子9克，陈皮13克，半夏9克，茯苓30克，炙款冬花13克，苏子9克，炙麻黄7克，杏仁9克，川贝母7克，全瓜蒌9克，薤白9克，细辛4克，降香6克，元胡15克，炙甘草5克。共5剂，水煎服。
  2006年6月9日四诊 患者咳嗽已止，心绞痛有所减轻。
  方药 西洋参9克，红参7克，麦冬13克，五味子9克，川芎9克，郁金9克，全瓜蒌9克，薤白9克，元胡15克，三七粉7克，细辛4克，降香5克，桃仁7克，红花10克，砂仁9克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各13克，炙甘草15克。
  2006年7月13日五诊 以上方为宗，灵活加减续服30余剂，患者心痛次数已减少至每天3次~5次，且程度轻微、瞬间即逝，胸闷、气短均明显减轻。效不更方，继服10剂。
  2006年7月25日六诊 上药尽剂，心痛完全消失，精神复常，已能独自步行5公里到郊区进行观光和垂钓活动。患者为巩固疗效，遂以首方7倍用量，研为细末，装入胶囊，每天服7粒，每天2次，饭前冲服，续服2个月。
  笔者嘱咐患者勿过劳，莫生气，饭菜宜清淡，食量勿过饱；冬天该病易发作，秋天转凉时一定要提前来复诊，防患于未然。
    2007年3月6日七诊 患者来诊时说：“去年7月以后，身体一直很好，自以为病已经痊愈，因此没按时复诊。果不其然，近几天因天气特别寒冷，病又复发。”
  症见 心区频繁疼痛，每天发作20余次，多为闷痛，时呈绞痛，伴乏力、气短、心悸，食量较少，睡眠欠佳，二便尚可。治疗仍以益气养心、温阳宽胸、活血宣痹为主，兼以健脾和胃、宁心安神。
  方药 西洋参13克，丹参13克，麦冬10克，五味子9克，茯苓30克，炒酸枣仁30克，全瓜蒌10克，薤白13克，桃仁7克，红花10克，三七粉6克，白术10克，枳实3克，砂仁9克，远志9克，焦三仙各13克，合欢皮30克，夜交藤30克，炙甘草15克。
  以上方为宗，随证加减，继服40余剂后，症状消失。
  随访2年，患者一直无恙。2010年11月因感冒合并肺炎，患者住进某大医院治疗，高烧多日不退，继发心衰，经抢救治疗无效而亡。
    按语 心脏病若已发展到心衰阶段，心气、心阳均已衰微，由此而血行不畅、气化无力、水湿潴留，出现全身浮肿，口唇青紫，胸闷、喘促，心悸、气短，端坐呼吸等症状。由于水湿潴留，滞塞脉络，使血液运行不畅，加重血脉瘀阻，不但直接影响心脏本身的供血，还加重心脏搏动射血压力，从而陷入“水气凌心”的危险境地。其病机，明显为本虚标实之证。故方药中除了重用人参益心气外，当急用附子温真阳。因心属火，心气只有阳气充盛时才能搏动有力，完成泵血。在治标方面，当以利水除湿为急。而要利水除湿，也要首先温阳。因为水湿属阴邪，阳能化气，阳气充盛，气化有力，水湿才能蒸化，加之用白术、茯苓健脾运湿，猪苓、车前子利水排湿，则水湿潴留可除，解除了水湿之邪对心脏的威胁，有利于心功能恢复。笔者常用参附汤合真武汤化裁治疗该病。
   （作者为乔振纲的弟子）