□杨树亮

案例一
  2008年8月5日初诊 陈某，男性，45岁，患间歇性腰痛半年，伴左下肢放射痛加重7天。
  病史 患者为纺织工人，因长期弯腰工作，自述半年前无明显诱因出现左下肢疼痛、麻木，晚间疼痛渐重，时痛如刀割火灼，并以蚁行感沿左下肢放射，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。7天前，患者劳累过度导致腰痛加重，遂到笔者所在医院就诊。CT（计算机层析成像）检查结果显示：L4~L5、L5~S1腰椎间盘突出，L3~L4椎体骨质增生。患者被诊断为腰椎间盘突出症。
  症见 患者神志清、精神差，表情痛苦，面色苍白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存在，饮食尚可，睡眠尚可，二便正常，舌质淡、苔白腻，脉迟缓。患者既往体健，否认有传染病史，无外伤及手术史，无输血、中毒等病史；无高血压病、心脏病、糖尿病等，未发现药物及食物过敏史。体温36.2摄氏度，脉搏75次/分，呼吸频率每分钟21次，血压130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。专科检查：腰椎生理前突消失，腰椎轻度右弯畸形；L4、L5，S1棘间及棘左旁压痛（+），左环跳穴压痛（+），用力按压时诱发左下肢放射疼痛、麻木；左下肢直腿抬高试验35度（+），右侧（-）；腹压增高且左下肢麻木加重；左膝腱反射减弱，左跟腱反射消失，左下肢外后侧及足底感觉减弱，足拇指背伸力、腰部功能活动（站位），前屈45度、后伸10度、左侧屈10度、右侧屈10度，左右两侧旋10%；骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验（-），双侧梨状肌牵拉试验（-）。
  中医诊断 腰痛（肾阳虚）。
  治疗 腰椎牵引、推拿、按摩、红外线理疗，每天1次。
  针灸辨证经络选穴治疗每天1次，选穴为大肠俞穴、关元穴、肾俞穴、腰阳关穴、命门穴、环跳穴、秩边穴、承扶穴、委中穴、昆仑穴。
  局部麻醉下进行小针刀闭合松解术，每7日1次。
  腰部外敷自制具有活血化瘀、消肿止痛的骨痨膏。
  方药 干姜6克，熟地15克，甘草6克，山药15克，山茱萸15克，川牛膝10克，杜仲10克，桑寄生15克，续断15克，制附子6克。上方头煎加水500毫升，制附子用文火先煎约60分钟后，再加入其他药物，煎至300毫升取汁；二煎加水约300毫升，煎至200毫升取汁，两煎药物混匀，饭后热服，每天1剂，分2次服用。
  2008年8月12日二诊 患者腰部及左下肢体疼痛、麻木症状明显减轻，L4、L5、S1棘间及棘左旁压痛（-），左环跳穴压痛（-）；左下肢直腿抬高试验（-）；腹压增高，左下肢麻木减轻。效不更方，继续治疗。
  方药 干姜6克，熟地20克，甘草6克，山药20克，山茱萸20克，川牛膝10克，杜仲10克，桑寄生l5克，续断15克，制附子6克。每天1剂，水煎服。
  2008年8月19日三诊 患者腰部及左下肢疼痛、麻木症状消失。笔者让患者继续服用中药1周，巩固疗效。随访至今，患者症状未复发。
  按语 该患者腰痛伴左下肢麻木、疼痛，证属中医“腰痛”范畴。由于患者长期从事重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡、苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，四诊合参，属肾虚（肾阳虚之证）。
案例二
  2001年4月25日初诊 张某，男性，60岁，频繁出现短暂性讲话不清，头晕，眼斜5天。2001年4月20日，患者上述症状开始频繁发作伴意识丧失，双眼向右凝视，右侧上下肢抽搐，每天发作10余次，每次持续10秒钟至1分钟，血糖22.6毫摩尔/升，尿素氮正常，尿酮体阴性，头部CT（增强）检查未见异常，给予胰岛素、降糖药物及卡马西平等药物后，症状略有好转，但时有发作。观其临床主症：头晕，耳鸣，腰膝酸软，手足抽动，两目干涩，视物昏花，舌质红嫩、薄黄，脉象沉细而涩。
  病史 2000年10月21日，患者频繁发作短暂性讲话不清，头眼向右扭转，眼向右凝视，右上肢抽搐，每天发作10余次，每次持续5秒钟~10秒钟，发作间期除反应略有迟钝外神经系统未见异常，血糖17.1毫摩尔/升，尿酮体阴性，头颅CT检查未发现异常。患者经胰岛素及降糖药物治疗（每天口服苯妥英钠0.3克），血糖降至6.0毫摩尔/升~8.5毫摩尔/升，于2000年10月8日停止发作。
  辨证 肝肾阴虚、肝风内动、血脉瘀阻。
  治则 滋肝益肾、平肝熄风、活血化瘀。停用所有西药，口服纯中药治疗。
  方药 女贞子30克，枸杞子15克，丹参30克，赤芍12克，川芎12克，益母草30克，葛根30克，牡丹皮12克，怀牛膝15克，熟地15克，生龟甲20克。每天1剂。水煎，分2次服用。
  2000年5月10日二诊 患者症状减轻，续服半个月。
  2000年5月25日三诊 患者症状完全消失，血糖7.0毫摩尔/升；继服20剂后，改用胰岛素及口服降糖药物继续治疗。随访3年，患者症状未复发。
  按语 活血化瘀法治疗2型糖尿病的客观指标，2型糖尿病患者多数为隐发性，一旦出现明显的临床症状多半是病程已长，并发症较多，如心、脑、肾、眼底等多脏器、多器官损害。在临床上常表现为胸闷、心悸、心绞痛、神经痛、眼底出血、瘀血、瘀点、瘀斑、舌质紫暗等血瘀证候存在。此类患者血液黏度均有不同程度增高，微循环均有不同程度障碍，胆固醇及甘油三酯增高，容易形成血栓性疾病，此为活血化瘀治疗2型糖尿病奠定了理论基础。
  现代药理研究证实，丹参除了具有活血化瘀作用外，还具有一定的降糖作用，尤其是并发冠心病、脑梗死、周围神经病变时是必备的有效治疗药物。赤芍、川芎，具有抑制血小板聚集，抑制体外血栓形成；益母草与怀牛膝合用，其化瘀、降血压作用可靠而持久；鸡血藤具有活血、补血的特点，同时具有舒筋活络的功效，对糖尿病合并周围神经病变患者的麻木、疼痛、抽筋、肌肉痉挛有特别治疗作用；葛根、牡丹皮，具有养阴化瘀作用；白术具有明显的降糖、扩张冠状动脉和增加脑部循环血量的作用。其他治疗糖尿病的化瘀药物还有红花、玄参、三七、旱莲草、桃仁、郁金等，均在糖尿病的治疗中发挥较好的作用。
  （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）