□孙玉信

条：辨证之中，细辨病机，是提高疗效的关键。
  辨：疾病与证而言，证是动态的，病相对是静态的；证与病机而言，证相对是静态的，而病机则是动态的。因此，细辨病机，准确施治，才能取得好的疗效。
  病机是指病证发生、发展、转归的内在机制，也是病证一切临床表现的内在依据。疾病是一个过程，病机作为疾病的内在变化因素，也是一个过程，辨病机论治就是诊断求病机之明，治法以病机而立，方药纠病机之偏，病机是整个临床模式的核心或立足点。辨析病机是否准确，即是用高度概括的病机，应用传统的中医理论，能否合理的阐释疾病刻下的症状，是其基本标准。如《黄帝内经》中记载：“谨守病机，各司其属……此之谓也。”
  案例 崔某，女性，46岁，以“手足皲裂7个月有余”为主诉于2015年8月5日初诊。
  症见：手足皲裂，疼痛，伴胃痛、胃胀，进食后加重，大便溏（每天2次~3次），眠安，舌质淡红、苔薄白，脉细。
  方药：枳实10克，厚朴10克，炒白术15克，太子参10克，茯苓30克，炒麦芽10克，清半夏10克，干姜10克，黄连10克，苍术15克，地肤子30克，甘草6克。共10剂。水煎服，每天1剂，分早、晚2次温服。
  2015年8月20日二诊：患者手足皲裂减轻，疼痛缓解，胃胀较前减轻，二便正常，眠安，舌质淡，苔薄白，脉细。继以原方加减治之而愈。
  按语：患者手足皲裂乃“四肢末端肌肉失去气血濡养”所致。《四圣心源》中记载：“肌肉者，脾土之所生也。”脾主四肢，脾气盛则肌肉丰满而充实，脾失健运，则精微物质化生不足，四肢末端肌肉失去气血濡养，日久干裂；胃痛、胃胀，为气滞不畅，因此，病机为脾虚气滞、运化失常，治以枳实消痞丸加减。
  条：病变部位以脏腑为主的疾病，多选脏腑辨证。
  辨：病变部位在脏或在腑，或疾病的主症以脏腑为主的，多选用脏腑辨证方法。
  脏腑辨证是将四诊收集到的信息，结合脏腑的生理、病理特点进行归纳，从而推究病因病机，找出疾病的部位、性质，以及邪正盛衰状况的一种辨证方法。其临床应用较为广泛，一般适用于有较明确的脏腑病变症状，如咳嗽、哮喘、咯血、胃痛、肺癌、肝癌、心悸、胸痹等，应用脏腑辨证比较容易把握病机。
  按语：韩某，女性，25岁，以“胃胀2个月有余”为主诉于2015年8月24日初诊。
  症见：患者饮食后胃胀，纳呆，大便干（两天1次），小便调，舌质淡、苔薄白，脉细无力。患者在当地医院检查，结果显示：胃下垂，下至髂前上棘。
  方药：黄芪20克，党参15克，炒白术10克，当归15克，升麻5克，柴胡5克，陈皮10克，枳壳30克，鸡内金10克，杏仁10克，郁金10克，甘草6克。10剂。水煎服，每天1剂。笔者嘱咐患者每次吃饭后平躺半小时，少进流食。
  按语：脾主升清，脾气虚弱，则无力升举，使胃体失去维系而下垂，治疗以补中益气、升阳举陷为主，方用补中益气汤（加减），使脾气充足，则能更好地维持内脏位置稳定。患者病变部位明确，故选脏腑辨证。
  条：病变部位在四肢，或有明显的经络循行路线上的疾病，可选用经络辨证。
  辨：病变部位在上肢或下肢，或病变部位有明显的经络循行路线，采用顺藤摸瓜的方法，可选用经络辨证，再结合脏腑功能，容易找准病机。经络有一定的循行部位和脏腑络属，它可以反映经络本身及所属脏腑的病证。
  临床上有明显循经走向症状或躯干四肢的病变，或病变局限于某一固定位置，结合有关症状、体征，进行综合分析，可以判断病属何经、何脏、何腑，辨析病变机制。如头痛一症，痛在前额多与阳明经有关，痛在头侧部多与少阳经有关，痛在头后部多与太阳经有关，痛在巅顶部多与厥阴经有关。四肢内侧出现的病变，多从三阴经入手；外侧出现的病变，多从三阳经入手，循经辨治。
  案例 宋某，女性，48岁，以“足拇指麻木3个月”为主诉于2015年3月6日初诊。
  症见：患者足拇指麻木不适，饮食较差，嗳气，睡眠质量较差，入睡难，心烦，大便不成形（每天1次），口干不苦，舌质红、苔薄白，脉弦细。
  方药：当归15克，炒白芍20克，柴胡10克，白术15克，茯苓30克，薄荷3克，炒酸枣仁30克，川芎10克，木瓜30克，鸡血藤30克，怀牛膝15克，甘草6克，生姜3片，大枣3枚为引。共7剂。水煎服，每天1剂，分早、晚2次温服。
  按语：《黄帝内经》中记载：“脾足太阴之脉，起于大指之端；肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际。”肝、脾两经循行足拇指内、外两侧，患者以足拇指麻木为主症，考虑为肝血不足、经脉失养所致，同时兼见纳差、嗳气、大便不成形等脾虚证，病机为肝（血）脾两虚，经脉失养，故选道通散加味治之。
   （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）