浅谈冠心病的整体辨治思路
□李 广

    中医与西医的区别在哪里？其实，不是诊断方法的不同，而是思维方法的不同。从广义上来说，是东方文化与西方文化的不同。国学大师季羡林在《谈国学》一书中提出“东方的思维模式是综合的，西方的思维模式是分析的。打一个比方可以说：西方是一分为二，东方则是合二为一。再用一个更通俗的说法来表达一下：西方是头痛医头，脚痛医脚；只见树木，不见森林。而东方则是头痛医脚，脚痛医头；既见树木，又见森林”。季羡林用通俗的语言阐述了东方文化与西方文化的区别，同时也阐明了中医与西医的根本区别。
    冠心病是冠状动脉粥样硬化心脏病。西医认为它是由于高血压病、糖尿病、高脂血症等因素引起冠状动脉粥样硬化所致；而中医认为它是一种身心疾病，是全身疾病在局部的表现。对此，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西认为，必须用整体思维的方法去认知，去处理。笔者长期跟随毛老师侍诊、学习，现将其诊治冠心病的辨治思路进行整理，具体内容如下。

五脏相关论

    毛老师认为，“心为五脏六腑之大主”，强调心脏在五脏六腑中的重要地位。但五脏之间，又有着互相制约的关系，比如《黄帝内经·素问·玉机真藏论》中提出“五脏受气于所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”的观点。这说明在病理状态下，其他脏腑的疾病也会影响到心脏。因此，辨别冠心病的证候，也要考虑其他脏腑的病变情况，以便明确治疗的方向，从而拟定正确的治疗方案。
    1.脾胃与心脏的关系。《黄帝内经·素问·平人气象论》中有“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”的论述，又提出“乳之下其动应衣，宗气泄也”的观点。这就明确说明脾胃与心通过经络而有着密切联系。若脾胃纳运功能出现失常，胃纳不消，脾运不及，从而湿浊内阻，疾浊内生，不能清除脾胃之气，胸中之宗气夹杂疾浊之邪，心气何能鼓动？心脉何能流通？以此思路，遣方用药，当然要用瓜蒌薤白剂最为合适，它能使胃气下降，湿浊下流；它能通达腑气，扩展宗气；它能温运心气，畅通心脉，所以为历代医家所喜爱，至今仍广泛应用于临床。常用方剂：半夏泻心汤、小陷胸汤等均是治疗心脏病的常用方剂。
    2.肝与心脏的关系。肝脏在五脏六腑中的地位非同一般。《黄帝内经》中提出“肝藏于右，其气行于左”的观点。这让人不得其解，更使西医同仁匪夷所思。其实，这是“天人合一”理论在中医脏腑学说中的具体应用。到了清代，有医家提出“肝为五脏之贼”的观点，认为肝脏有了病可以影响到五脏六腑。有肝气郁结引起的胸痹心痛屡见不鲜，由气郁而起、而发，辨证并不困难。由气郁而引起的心脉不通，要用血府逐瘀汤。清代医学家王清任提出“血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀症”的观点。该方由桃红四物汤加柴胡、枳壳等组成；妙在用牛膝一味药。由此可见，此证是由肝气郁结在上焦（心肺，致使气血不能畅达所致。
    3.肾与心脏的关系。肾与心脏是水火相济的关系。肾水上蒸而济心火，心火下降而温肾水，这是正常的心肾关系。冠心病发展到心力衰竭阶段，这种关系打破了现状，变成了肾阳不化，肾水上泛，形成了“心水”。这在《金匮要略·水气病篇》中有较为详细的描述，比如“病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘”等论述。其治疗方药有越婢加术汤、防己黄芪汤、麻黄附子汤等。《伤寒论》中有真武汤证2条，这2条都谈到水气的代谢，而水气的代谢是由肾气的温煦所决定的。由于水不化，则脉不流；脉不流，则心悸、头晕矣。东汉末年著名医学家张仲景用真武汤温阳化气，以恢复水火交融的正常关系。
    4.肺与心脏的关系。肺与心脏的关系，以宗气为维系。《黄帝内经·灵枢·邪客》中提出“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”的观点，肺为宗气之储，肺气虚则心气虚，肺气实则心气实，即肺气郁则心脉郁。冠心病之虚证，常常责于心肺之虚，或气虚，或阴血不足，或气阴不足。而在实证方面，又常有肺气郁闭而致心脉瘀阻者，或疾浊郁闭而致心脉不和者。在临床上，常见有因风寒感冒而致冠心病病情加重者，甚至引起心力衰竭等危险症状。治疗心肺之气虚，时常选生脉饮为主方；而由肺气郁引起心脉瘀阻者，葶苈大枣泻肺汤当为首选方剂。疾浊肺部而致冠心病加重者，则十味温胆汤为合适方剂，可取良效。

天人合一论

    毛老师强调，作为一名中医，在刚接触患者时，脑海里首先出现的思维活动，是患者与自然环境的关系。例如患者是哪里人？是山区或是平原？什么季节得病？什么时辰发病？有什么生活习性？就是要把疾病放到空间与时间中考虑。这些内容对于治疗与预防疾病都是非常重要的。这就是天人合一论在中医学中的应用。
    具体到冠心病，应非常注意发病时间，以及地理环境等情况。《黄帝内经·素问·脏气法时论》中提出“病在心，愈在长夏，长夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏，禁温食热衣。心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬葵，壬葵不死，持于甲乙，起于丙丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”的观点。这说明在一日之中，日出为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬，心脏病也有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的现象。我们在治疗心脏病时，对于夜晚发病或复发者，更要注意用扶阳药物来补充心肾之阳，比如附子、干姜、桂枝等，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中记载的人参汤与乌头赤石脂丸等，均是以扶阳散寒的名方；宽胸丸乃是芳香温通的代表方剂。
    天人合一论主要是指人与大自然的和谐，这里边包括四时六气的变化对冠心病的影响。如风温、温热、暑温、湿温、秋燥、伤寒等，都应考虑在内。
    总之，天人合一论比较复杂，只要我们考虑周全了，把这些因素归纳到预防与治疗中，就会取得事半功倍的效果。

整体恒动论

    整体恒动论最早整理提出者是现代中医学家方药中。他在1976年写了一篇题为《论中医学的整体观》文章，文章中有一节为“成败倚伏生乎动”，这句话取之于《黄帝内经·素问·六微旨大论》，原文为“成败倚伏游乎中何也？岐伯曰：成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。“成败倚伏”，即成与败、盛与衰是互为因果的。成与败是在变动着的、证候也会向相反的方向转化，《道德经》中有一句名言，即“反者，道之动”。循环往复的运动是事物发展的客观规律。冠心病的证候也是在变化着的。《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中有“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”的文字记载。这里所说的“太过”“不及”也是在变化着的。当前，对于冠心病的证候认知是“虚中夹实”为基本病机。但虚与实是动态变化的。这里所说的“虚”（不及），包括阳虚、气虚、气阴两虚，以及气血不足等。所说的“太过”，包括瘀血、寒凝、气滞等。
    当初诊为气虚证时，由于受到各种因素影响，第二次诊治很可能变为阳虚证，或气阴两虚证。实证也是如此，当第一次诊治为瘀血证时，第二次很可能变为疾湿阻络证，或气滞血瘀证，更何况冠心病的单一证候是不多见的。我的体会还是那句话，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。若能将以上内容熟练掌握，并灵活运用于临床诊疗中，可取得预期效果。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院；本文由第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师毛德西指导）