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从瘀论治动脉硬化性闭塞症 |
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□张榜
动脉硬化性闭塞症，属中医学“脱疽”范畴，是发于四肢末端，严重时趾（指）节坏死脱落的一种慢性周围血管疾病。
《黄帝内经·灵枢·痈疽》载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斩之，不则死矣。”动脉硬化性闭塞症多发于50岁以上的中老年人，其发病机制与饮食失节、脏腑亏虚、经脉瘀阻等有密切的关系，以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标；气血凝滞、经脉阻塞为主要病机。主要症状为肢体困沉、麻木感、怕冷、间歇性跛行、静息痛等。动脉硬化性闭塞症发生的问题关键是瘀。
《血证论·瘀血篇》记载：“既已成瘀，应予散瘀，瘀去则风寒湿热就无遗留之迹点。”又云：“此血在身，不能加以好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”因此，治疗动脉硬化性闭塞症，宜温阳散寒、活血化瘀。西医认为，动脉硬化是因动脉血管的非炎症退行性与增生性病变而产生的，长期吸烟是引起动脉硬化性闭塞症的主要原因。在治疗上，多采用抗凝、降纤、扩张血管或手术治疗。
疾病表现
疼痛形式 因肢体缺血程度不同，出现肢体不同程度的疼痛：轻者酸胀，间歇性跛行；重者出现静息痛，抱足而坐，彻夜不眠，痛如汤泼火燃。
皮色变化 患者皮肤颜色苍白、紫绀、潮红，甚至呈僵尸样。由于患者肢体供血不足，皮肤的温度明显下降，皮温下降的程度与肢体缺血的程度成正比。
外周动脉搏动 因外周动脉血管狭窄或闭塞，所以脉搏可减弱或完全消失。
组织营养障碍 患者因肢体缺血，出现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤粗糙、指甲枯槁，甚至发生坏疽，或者遗留难以愈合的溃疡。
以上临床体征，均可以用一个字概括，即“瘀”。在治疗肢体动脉缺血性疾病中，全国名中医崔公让综合国内有关学者及自己数十年的治疗经验，将动脉缺血性疾病临床分为4型。
寒湿阻络型
主症 此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝血瘀，经络阻塞，呈现一派阴寒之象。
临床症状 轻者：患肢怕冷，喜暖怕凉，肢端苍白或潮红，麻木疼痛，遇寒痛剧，跛行明显，步履不利，舌质淡、苔薄白，脉沉细或迟缓。重者：面色黑暗，面容无华，精神疲倦，畏寒怕冷，肌肉萎缩，皮肤冰凉，肌肤枯槁，肢体坏死，组织虽然已腐烂，但是脓水量少，腐肉干枯，脉沉数或沉涩，舌质红或红绛、苔薄黄，燥黄或黑燥。
治则 轻者：温经散寒、活血通络。重者：补气养血、培补元气、温经散寒、活血通络。
方药 轻者：采用通脉活血汤（加减）。重者：采用补阳还五汤（加减）。常用药包括黄芪、当归、丹参、鸡血藤、赤芍、川芎、黄精、玉竹、薏苡仁、甘草等。
加减原则 对于严重寒邪客侵，机体内伤，伴有阴津耗竭者，应适当酌用养阴之药，如天门冬、麦冬、石斛、玉竹等；脾肾阳虚明显者，可加黄芪、党参、桂枝、制附片、熟地等；血瘀明显者，可加牛膝、穿山甲、乌蛇等。
血脉瘀阻型
主症 此型为阳气虚弱，寒邪客侵，寒凝脉络，血流不畅，气血瘀阻。
临床症状 患肢固定性疼痛，肢端紫红、暗红或青紫色，或有瘀点瘀斑。舌质红或红绛有瘀点，苔薄白，脉沉数或沉细涩。
治则 活血、化瘀、通络。
方药 通脉活血汤（加减）。常用药包括当归、丹参、鸡血藤、炮山甲、黄精、玉竹、陈皮、薏苡仁、甘草等。
加减原则 气虚者，加黄芪、党参、云苓；脾虚者，加党参、云苓、白术、山药；血瘀重者，加三棱、水蛭、桃仁、炮山甲、地龙；疼痛重者，加乳香、没药、血竭、三七；瘀而化热者，加金银花、玄参、石斛、生地、丹皮；阴虚者，加生地、知母、天门冬、玉竹、花粉；气滞者，加陈皮、乌药、木香、川楝子等。
热毒炽盛型
主症 毒邪客侵，经络阻隔，气血凝滞，瘀久化热，热盛则肉腐，呈现一派热毒之象。
临床症状 轻者，患肢皮肤潮红，肿胀，发热，疼痛，肢端有小范围的溃疡或坏疽，舌质红绛，苔黄燥或黄厚，脉洪数或数大；重者，患肢严重肿胀，全身高热，神昏谵语，皮肤发红发热，或者皮肤发黑发暗，局部红肿热痛，脓液多，有恶臭味，舌质红绛。苔黄腻或黄燥或黑燥，脉洪数或弦数。
治则 清热、凉血、解毒或清热、利湿、解毒。
方药 四妙勇安汤（加减）。常用药包括当归、金银花、玄参、甘草等。
加减原则 热毒炽盛者，加生地、蒲公英、地丁、连翘、黄连；口干渴欲饮者，加花粉、知母、粳米、生石膏；水肿严重、小便短赤者，加土茯苓、猪苓、泽泻、赤小豆、白茅根；大便秘结者，加大黄、枳壳、芒硝；也可用黄连解毒汤、牛黄清心丸、四妙活血汤等配合治疗。
气血两虚型
主症 由于重病出现严重营养不良，消化功能低下，气血耗伤，营卫不和，呈现一派虚弱之象。
临床症状 患者面容憔悴，精神疲惫，消瘦无力，食量减少，患肢皮肤干燥、脱屑、爪甲无华，肌肉萎缩，四肢浮肿，新肉不生，肉芽灰暗或暗红，脓液稀薄，舌苔薄白，舌质淡，脉沉而无力。
治则 调和营卫、补养气血，佐以活血化瘀。
方药 人参养荣汤（加减）或八珍汤（加减）或顾步汤（加减）。常用药包括黄芪、党参、茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、白术、熟地、薏苡仁、甘草等。
加减原则 内有瘀热，日久伤阴者，加石斛、麦冬、黄精、玉竹，以养阴清热、益胃生津；热象明显者，可加用水牛角清热解毒。下肢发凉，畏寒，阳虚之象明显者，加制附片、麻黄、细辛，以温阳通络；年迈体弱或气虚之象明显者，可合用四君子汤（加减）。
（作者系河南省中医药学科青苗人才代表性传承人）
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