□谢广伦

   一天中午，我正在外面吃饭，接到了一个好朋友的电话：“我爸三叉神经痛，最近疼痛严重，想去你那里住院治疗。”“没问题！”随后，我安排值班医生给这位老先生办理了住院手续。
    下午一上班，我开始对这位老先生进行常规问诊和病情评估。然而，初步评估的结果，让我高度怀疑三叉神经痛这个诊断。
    这位老先生今年73岁，7年前因为颌面部疼痛到当地医院就诊，被诊断为三叉神经痛，经保守治疗后疼痛消失。1年前，他出现下颌部疼痛，呈阵发性，经中医针灸后好转。1个月前，他再次出现下颌部疼痛，且疼痛程度较前严重，每日发作1次~2次，多于傍晚或夜间发作，每次持续10分钟~15分钟。他有高血压病史10余年，服用降压药物，血压控制效果不错。
    这位老先生有三叉神经痛病史，此次为下颌部疼痛，呈阵发性，难道是三叉神经痛复发？
    然而，通过进一步问诊和体格检查，我直接推翻了三叉神经痛的诊断：典型的三叉神经痛一般是单侧的三叉神经分布区的剧烈疼痛，多位于眼眶上部（眼支）、上颌、上唇及上牙床部位（上颌支）或下颌、下唇及下牙床部位（下颌支），呈阵发性，一般为几秒至几分钟（单次发作很少超过10分钟），发作时往往有局部诱发因素（如洗脸、刷牙、说话等），有的患者有扳机点（轻微触碰可突发剧烈疼痛）。这位老先生双侧下颌部疼痛，每次疼痛时间长达10分钟甚至更长时间，无明显诱发因素（吃饭、刷牙、说话均不受影响），体格检查中没有压痛，也没有扳机点。“您这不是三叉神经痛。”我对这位老先生说。
    不是三叉神经痛，那么他的疼痛是什么原因引起的呢？“您平时疼痛发作的时候，一般是在做什么？除了疼痛，还有什么不舒服？”“一般是在休息的时候，有两次是在拖地的时候。痛得比较厉害，有时候还感觉有点心慌。”此时，虽然他的心电图显示没有异常，但我依然作出了初步诊断：他的下颌部阵发性疼痛很有可能是冠心病心绞痛导致的。
    很多人认为，心绞痛发作时都是心前区、前胸或背部疼痛。但实际上，并不是所有人发作时都是这样的。很多人心绞痛发作时，可能出现肩膀痛、胳膊痛、颈部疼痛、腹痛、牙痛、头痛，有的甚至都心肌梗死了，还没有任何症状（无症状性心肌梗死）。一位心内科教授说：“除了头发梢和脚指头，其他部位的疼痛，都有可能是心绞痛导致的。”虽然这句话有一定的夸张成分，但是说明了心绞痛疼痛部位的多样性。心电图显示没有异常，是因为不是发作的时候做的，不具有决定性的参考价值。
    稍后，这位老先生的进一步检查结果和我的初步诊断相符：下颌部无异常；心脏CT（计算机层析成像）血管造影显示主动脉根部瘤样扩张，冠状动脉多处狭窄，其中左回旋支中段重度狭窄；心脏彩超显示主动脉瓣狭窄，跨瓣压差57毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。根据检查结果，我基本确认这位老先生的下颌部疼痛与心脏疾病相关。
    最后，我让这位老先生去心内科住院治疗。
    疼痛治疗的第一步是什么？诊断！准确诊断是治疗的基石。很多疼痛治疗效果不佳，很有可能与诊断错误有关。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）