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李东垣对“火论”的传承与创新（下） |
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□张登本 杨宗林 李东垣所著的《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》4部医学文献中，涉及“火”的内容有340余处。这些与“火”相关的资料可被归为7类。李东垣在化用《黄帝内经》中的“君火”“相火”“壮火”“少火”及“火郁发之”等术语外，还创造性地提出了“阴火”“阳火”“郁火”“伏火”等概念，于此辨考，有助于大家深刻理解其学术思想。病理意义之“相火”
肾阴亏虚所致的虚火（虚热） 《兰室秘藏》记载：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守包络相火，故血走而崩也。”李东垣运用“拨云汤”治疗眼疾中的“寒水翳”（相当于“白膜侵睛”证，临床特征为白膜上侵黑睛，白珠多赤）及“寒膜遮睛证”（相当于“凝脂翳”，以黑睛生翳、状如凝脂或伴黄液上冲为特征），认为其病机为“足太阳膀胱，为命门相火煎熬”所致。方药包括黄芪、细辛、升麻、葛根、柴胡、生姜、川芎、荆芥穗、藁本、生甘草、当归、知母、黄柏等，体现益气升清、滋阴清热之法，适用于素体气阴两虚、风热邪毒乘虚而入所致的目翳之症（《兰室秘藏》）。
下焦邪火 如《脾胃论》所述：“相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”又如《内外伤辨惑论》所述：“有时胃脘当心而痛，上支两胁，痛必脐下相火之势。”
李东垣借用《黄帝内经》中“君火”和“相火”的符号，分别表达君相二火：心（君主之官）的阳气为“君火”，心包络的阳气为“相火”；三焦（手少阳三焦经）与心包为表里，故三焦之阳气亦可称为“相火”。在病理状态下，“相火”则指肾阴虚之虚火和下焦之邪火。
“壮火、少火”之辨
“壮火、少火”的论述见于专述阴阳理论的《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》。该篇在“水为阴，火为阳；阳为气，阴为味”的前提下，对药物的气味厚薄及其药理作用进行了分类。因此，此处的“壮火、少火”是指药物的属性特征和药理作用。
明代医学家马莳说：“气味太厚者，火之壮也。使用壮火之品，人的正气无法承受，反而会衰弱。例如使用乌头、附子等药物，若正气不足，则可能导致发热。而气味温和者，火之少也。使用少火之品，人的正气会逐渐旺盛。例如使用人参、当归等药物，可使气血渐旺……壮火能够侵蚀人的正气，导致正气衰弱，故曰‘壮火之（通“致”，导致）气衰’。而少火则能滋养人的正气，使其旺盛，故曰‘少火之气壮’（“之”通“致”，导致）。”
李东垣较早地将《黄帝内经》中的“壮火”概念应用于临床，化用为人体病理状态下的阳热亢盛之实火或实热（《兰室秘藏》）。脾胃气虚所致之火，如“经曰：热伤气。又曰：壮火食气。故脾胃虚而火胜，则必少气，不能卫护皮毛，通贯上焦之气而短少。”（《脾胃论》）
李东垣还将“少火”化用为：“人体正常状态下的脏腑之阳气”。（《兰室秘藏》）下焦虚火，如“黄柏，大苦寒，酒洗，以疗冬天少火在泉发躁也。”（《兰室秘藏》）
李东垣之后的一些临床医学家，多将“壮火”直接化用为脏腑阳热亢盛之实火或实热，将“少火”化用为人体脏腑之阳气或正气。在临床实践中，务必明确其古今名称相同但含义不同的辨析。
“郁火（火郁）”之辨
李东垣在其医学著作中12次论及“郁火（火郁）”，并总结了“郁火”形成的5种机制。
脾胃血虚 导致运行迟缓，热邪伏于体内。此类“郁火”当以“火郁则发之”为原则，可在补气升阳汤中加入和血药物（《兰室秘藏》）。
脾胃气虚 寒邪收引，郁遏阳气于脾土之中。此类“郁火证”，当用升阳散火汤治疗（《脾胃论》）。
外感寒邪 寒邪侵袭，气机收引凝滞，导致火郁。如“寒气怫郁，闷乱大作，火不伸故也。”（《兰室秘藏》）
邪气外袭，郁而化火 如“凡治此病脉数者，当用黄柏，或少加黄连，以柴胡、苍术、黄芪、甘草，更加升麻，得汗出则脉必下，乃火郁则发之也……如脉弦而数者，此阴气也，风药升阳以发火郁，则脉数峻退矣”（《脾胃论》）。
脾胃虚弱 过食生冷，脾胃虚弱，中阳郁滞而致火郁。如“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之”。此类“郁火”可用升阳散火汤治疗（《脾胃论》）。
李东垣所论“郁火”是指阳气郁结化火的病机。由此所致的证候被称为“郁火证”，临床表现包括头痛、目赤、口疮、身热、大便秘结、小便赤、舌红苔黄、脉数实等症状。
此外，后世所言之“郁火”，多指情志抑郁导致的脏腑气机郁滞而化火。此类“郁火”的临床表现包括头痛、胁痛、失眠、易怒、舌尖红、口苦、脉弦数等，常用丹栀逍遥散、青黛散等方剂治疗。
“伏火”之辨
李东垣在其医学著作中31次论及“伏火”，其病机多由情志内伤、饮食不节、劳逸失度等因素导致脾胃失调、脏腑功能障碍、阴血不足及气机失调，进而化火生热。
劳逸失度，损伤阴血 过度劳累或安逸导致阴血亏虚，进而化火。如《兰室秘藏》所述：“内伏火热，而攻阴气，法当去其热内火邪。”
寒湿邪气所伤，邪郁化火 寒湿之邪侵袭，郁而化火。例如，《脾胃论》中记载：“遇寒……隐隐而痛，以此辨丹田中伏火也。加黄柏、生地黄，勿误作寒证治之。”
劳逸所伤，脾胃气虚，气郁化火 劳逸不当损伤脾胃，导致气虚运行迟滞，气郁化火。此类“伏火”可用“人参、黄芪，益元气而泻火邪”治疗。若“久病痰嗽，肺中伏火，应去人参以防痰嗽加重；若脚膝痿软、行步乏力或疼痛，乃肾肝伏热，可少加黄柏。”（《内外伤辨惑论》）
脾胃虚损，气血化生不足 脾胃虚弱，气血生化不足，导致“伏火”内生。如《内外伤辨惑论》所述：“胃气气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减……血减则心无所养……少加黄柏，以救肾水，能泻阴中之伏火。”
气阴不足，复感暑邪 素体气阴不足，又感暑邪，导致火伏血中。例如，《内外伤辨惑论》中记载：“大便涩滞……致食少，乃血中伏火而不得润也。加当归身、地黄、桃仁泥、麻仁泥，以润之。”
饮食不节，损伤脾胃 饮食不节导致脾胃受损，清阳不升，化为“伏火”。如《医学发明》所述：“脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚……心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气……又宜加黄柏以救肾水，能泻阴中伏火。”
痰湿凝结，久则化热 痰湿之邪凝结，久则化热成伏火。如《内外伤辨惑论》中记载：“若久病痰嗽，肺中伏火。”
李东垣在其4部医书中均论及“伏火”之病机，有时将“伏火”与“阴火”混称。通过仔细辨识“阴火”与“伏火”的形成机理及辨证用药，可以发现二者在发生机理、临床表现及治疗方药上并无明显差异。
“火郁发之”之辨
《黄帝内经》提出：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”其本意是指五运（风、热、湿、燥、寒）之气因某种因素影响而“郁滞”，由此产生的灾害性气候和物候变化可导致人体相关脏腑郁滞而发病。治疗时需要根据时令特征及具体病机，采用相应的治郁之法，以泻其有余之郁气。
“木郁达之” 指木运之气（风）被郁，可能导致肝病。肝主疏泄，性喜条达，故治疗应采用疏散之法，使肝气顺畅通达。肝属木，后世据此作为治疗肝病的重要法则，常用方剂如柴胡疏肝散、四逆散等。
“火郁发之” 指火运之气（热）被郁，可能导致心病。心属阳，主君火，病多见火热之症。治疗宜发散泻热。张介宾注解：“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属。其脏应心主、小肠、三焦，其主在经脉，其伤在阴分。凡火所居，若有结聚敛伏者，不宜蔽遏，当因其势而解之、散之、外之、扬之，如开其窗、揭其被，皆谓之发。”
李东垣在其著作中，将“火郁发之”的“火”化用为“伏火”“郁火”“火郁”“肝火”等病理概念，并制定了相应的治疗方药。他5次论及“火郁发之”治法：
治疗妇女崩漏症时提出：“火郁则发之……于补气升阳汤中加以和血药。”（《兰室秘藏》）
使用“火郁汤”（升麻、葛根、柴胡、白芍、防风、甘草）治疗心火下陷于脾土之中，郁而不得伸之症：“火郁则发之。”（《兰室秘藏》）
本文在概述李东垣四部医书中与“火”相关的术语基础上，对其所论的“阴火、阳火”“君火、相火”“壮火、少火”“郁火、伏火”以及“火郁发之”等重要观点进行了考辨。结合《黄帝内经》的本意，探讨李东垣的学术立场，以期为临床实践提供参考。
（张登本系陕西中医药大学教授，杨宗林供职于陕西中医药大学附属医院）
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