□张榜

崔公让从事中医外科疮疡诊疗工作60年，曾兼职中国中西医结合学会周围血管病专业委员会主任委员、中华中医药学会外科分会顾问、河南省中医药学会外科分会名誉主任委员等，享受国务院颁发的政府特殊津贴，第二批、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。脱疽是发生于四肢末端，严重时指节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，包括西医的血栓闭塞性脉管炎、肢体闭塞性动脉硬化症、糖尿病足等周围动脉疾病，具有预后差、高致残率的特点，严重影响患者的生存质量，给社会、家庭造成沉重的负担。
崔公让20世纪80年代主编出版我国首部《脱疽》专著，在脱疽的中医诊治方面积累了丰富的临证经验，创制出多种内外治良方，临床效果显著。笔者有幸跟师侍诊十余年，收益颇多，现总结如下。

创面床准备（WBP）的概念早在2003年就被提出，即通过纠正可能延迟创面愈合的全局和局部因素，从而促进创面愈合的系统治疗方法。其理论包括创面的系统、全面、综合评估，提出创面处理遵循TIME模式，即4个重要方面：T（伤口组织处理），I（炎症和感染的控制），M（湿度平衡），E（创缘，上皮化），其理论是祛除创面的坏死组织和细菌负荷、细胞性负荷，保持创面密闭湿润的环境，运用清创等手段，以及采用新型敷料、生长因子等新技术、新材料，加速创面愈合进程。
治疗思路与原则
创面床准备理论既考虑了一般慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件，使慢性创面的局部处理和急性创面区分开来。崔公让认为，对创面的处理应有整体观念，形成全面、系统、规范化的治疗方案，强调病因学治疗服从创面处理，局部治疗服从于全身治疗。
在脱疽手术治疗方面，崔公让继承了前人对坏疽肢体“在肉则割，在指则切”的外科手术处理理念，即“祛其腐败毒秽，以助新生”。他结合自身临床实践，认为清除坏死化毒之残肢，必须把握好时机，保证不伤正气，有利于残端的新生与修复。
为避免不适时、不规范的外科处理，而加重肢体感染或影响血液循环，导致病情恶化，崔公让提出了“控制感染、改善循环、清除坏死、促使愈合”的中医外科处理原则，主张急性期积极控制全身感染，避免炎症扩散造成创面进一步扩大；在感染控制的基础上，活血化瘀以改善肢体循环障碍，使气血通行方可进一步局部清创；对于坏死的组织，要分时段逐步清除，通过祛除影响创面的坏死、感染、循环等因素促使愈合。在此原则指导下，崔公让确立了较为系统的手术及外治方法，符合临床实际，为业内广泛采用，丰富和发展了中医外科理论与技术。
“外科之法，最重外治”，在脱疽外治方面，现代医学的各种伤口敷料及抗微生物制剂等，遵循创面床准备理论，在组织坏死期及炎性渗出期还有一定的局限，中药丹剂、生肌油膏的共同应用，可以起到显著的“提脓祛腐、煨脓长肉”作用，具有明显的临床优势。
另外，中医外治方法和药物很多，创面各期常用的（如贴敷疗法、膏药、药捻、拖线、湿敷、灌注、垫棉等）治疗方法，在分期辨证施治的基础上，根据创面的发展不同阶段，合理选择应用干燥、祛腐、生肌、促愈等药物和方法。
对于脱疽的诊治，从内服方药到外治方法和外用制剂，中医积累了丰富的临床经验。崔公让提出的“辨证审因，分期论治”和外科处理原则，与创面床准备理论都有诸多理念相通之处。临床上可以依据现代理论，采用相应的中医药处理策略，促使创面尽早愈合。
创面分期与外治
创面愈合是一个序贯、连续、综合的复杂过程。创面床准备理论重点在于调整慢性创面的分子环境，将其转变为对治疗有反应的创面。基于慢性创面的病理性愈合过程特点，根据创面基底的颜色将创面分为黑期（组织坏死期）、黄期（炎性渗出期）、红期（肉芽组织期）、粉期（上皮化期）。
根据创面的不同时期，动态选择适宜的、有针对性的局部干预措施，创造一个适合创面愈合的湿性环境，进而加速创面愈合。
在局部评估方面，崔公让常按照中医疮疡分期辨证，认为急性期创面红肿疼痛糜烂、渗出明显者，多因湿热毒盛，为阳证；慢性期皮色发暗、渗出不多、疮面板滞、硬结明显者，为阴中之阳证；慢性期疮面苍白色淡、渗出稀薄、硬结不甚明显者，为阴中之阴证。依据创面基底颜色，具体治疗方案如下。
黑期（组织坏死期） 常见于干性坏疽，黑色坏死组织多且难以脱落者。创面多干枯焦黑，部分可结痂，渗出不多，局部疼痛不适，周围皮肤菲薄，颜色发黑或暗红，干燥脱屑，疼痛明显。崔公让将此期局部辨证为阴证，外治法主张“鲸吞”清创法、“蚕食”清创法、硝酸银脱痂法和提脓祛腐法。在感染控制、坏死组织与健康组织分界线清楚的基础上，应分期分批逐步清除腐肉，以“不出血或稍有出血，无明显疼痛”为度，并尽量保护筋膜及肌腱组织。
崔公让主张，在清除坏死组织时，动作要精细，减少不必要的误伤，避免扩大创面。“蚕食”清创法要做到先后清创之别：远端的、疏松的、无血无痛的坏死组织先清，露出的骨残端先清；近端的、牢固的、有血有肉坏死组织后清，埋藏的骨残端后清。对于腐骨的清除时机，需要先做到：局部炎症控制，局部水肿消退，创面无菌生长，侧支循环已基本建立。
在促湿转干无创脱痂方面，崔公让常选用黄麻合剂、75%酒精、自制0.5%硝酸银溶脱、3%硼酸软膏软化、2%锌氧油外敷，使覆盖坏死组织的黑色痂皮变软崩解，与健康组织自然分离易清除，达到祛邪不伤正的目的。
黄期（炎性渗出期） 常见于湿性坏疽，糖尿病足多见。疮面上腐肉较多，脓水淋漓，臭秽难闻，疮周皮肤发红、漫肿、灼热。崔公让将此期局部辨证为阳证，外治法主张溻渍疗法、熏洗疗法、箍围疗法、“蚕食”清创法及提脓祛腐法。依据创面腐肉及渗出多少，判定局部治疗时机，如腐肉较多，护场形成，可选“蚕食”清创法和提脓祛腐法；如腐肉减少，渗出见多，可选熏洗疗法和溻渍疗法；如周围皮肤红肿、灼热较重，可以在创周外用箍围法以清热消肿、散瘀化痰。在外用药方面，熏洗法、溻渍疗法常用自拟经验方解毒活血方（金银花、蒲公英、重楼、苦参、苏木、红花等）。箍围疗法常选用如意金黄散、玉露散。
崔公让主张，临床应依据病情变化，选用不同的调配液体。提脓祛腐法多采用中医外用药掺药，使用“五五丹”“八二丹”“抗绿生肌散”等丹药制剂以提脓祛腐，外用油膏“仲景药霜”或“橡皮生肌膏”盖贴，促使局部腐烂组织溶解，疮面脓液分泌增多。使用提脓祛腐法时，应注意观察疮面变化，视腐烂组织之多少、脱之难易，适度掌握丹药的使用剂量，不宜过量长期使用，以免中毒。现代医学研究结果证明，油膏类制剂能够使溃疡面与空气隔离，提供密闭而湿润的环境，有利于创面毛细血管的增生，加快表皮细胞移动，促进创面迅速愈合。油膏类制剂宜薄贴，不可摊之过厚，以防脓水浸淫、湿疮泛发。
红期（肉芽组织期） 疮面腐肉已祛除，肉芽组织生长逐渐填充创面，色红或暗淡不鲜，脓水清稀，一般无异味，创缘上皮开始增殖爬行或不生。崔公让将此期局部辨证多为半阴半阳证，主张根据创面肉芽生长及创周上皮爬升的情况，选用生肌长皮的中医外治法。
对于肉芽组织暗淡不鲜者，常用经验方“抗绿生肌散”，外用“仲景药霜”“生肌白玉膏”以煨脓长肉；对于肉芽色红、生长缓慢者，常外用“生肌白玉膏”“仲景药霜”“橡皮生肌膏”“蛋黄油”“蚯蚓糖浆”“康复新液”，以活血生肌；对于有脓水清稀、少量渗出者，常外用中药煎剂外敷，以益气养荣、祛瘀生肌；对于肉芽生长过快、浮而不实、胬肉外翻疮外、上皮不能覆盖者，常用“平胬散”或高渗盐水湿敷。
粉期（上皮化期） 肉芽组织生长良好，基本填满创基，上皮增殖、爬行或皮岛间融合，创面呈粉红色。崔公认为，此期治疗主要是保护和促进创面上皮化。创面局部可外敷活血生肌药，定期清洁换药，避免感染，促进上皮爬行。如创面过大，可采用皮瓣移植术或“邮票”植皮术，以促进创面尽早愈合。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）