□谢振军

   腕管综合征是最常见的周围神经卡压性疾病。这种疾病引起的手部慢性疼痛（有时会向肢体近端放射）、麻木、感觉过敏、功能障碍等可影响患者的身心健康及生活质量。近年来，腕管综合征的患病率呈上升趋势。下面，本文将介绍腕管综合征的病因、病理及生理机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗，希望对临床医生有所帮助。

临床病因

   很多人认为，腕管综合征的发病率升高与电脑的普及、手及腕部被过度使用有关。但是，最新的荟萃分析结果显示，适度使用电脑与腕管综合征的发生无明显相关性，过度使用电脑也仅是腕管综合征发生的次要危险因素。而频繁、反复、用力的手部活动、腕部活动与腕管综合征的发生呈正相关（职业性腕管综合征），体力劳动者腕管综合征的发病率高于非体力劳动者。肥胖可增加腕管综合征的发病风险，原因可能是肥胖者腕管内脂肪组织沉积，内容物增多，使腕管内高压，导致正中神经受压，血液供应减少，引起神经损伤。此外，肥胖是代谢综合征的一个重要原因，而代谢综合征常可引起周围神经病变。荟萃分析结果显示，1型及2型糖尿病均与腕管综合征的发生相关。糖尿病常导致多发性周围神经病变，腕管综合征为其中一种，致病原因是代谢因素对神经的损伤使其对压迫刺激更为敏感。此外，淀粉样变、巨噬细胞浸润、长期透析治疗等也可引起腕管综合征。
　　  绝经期与腕管综合征的发生具有较大相关性，妊娠伴随的水肿和激素水平变化可使腕管综合征的发病风险增加。甲状腺功能减退与腕管综合征的发生具有中度相关性。但是，激素水平的变化是否导致腕管综合征，目前尚无足够的证据支持。
　　  研究结果显示，关节炎（骨关节炎、类风湿关节炎）可增加腕管综合征的发病风险。骨关节炎会由于关节骨赘的生长，造成腕管容积减小；类风湿关节炎会由于屈肌腱鞘滑膜的炎性增生而引起腕管内容物增多，进一步造成腕管内高压，引起正中神经受压、损伤。
    全身性因素会导致腕管综合征。
    明确的腕管局部解剖关系改变造成腕管内高压，引起正中神经受压、损伤，在腕管综合征的发生中具有重要作用。局部因素造成腕管内高压包括2种情况：一种是腕管容积减小，包括腕骨的变异、前臂或腕部骨折（桡骨远端骨折、月骨骨折）、腕骨脱位或半脱位、腕横韧带增厚等；另一种是腕管内容物增多，包括局部占位（神经瘤、脂肪瘤、腱鞘囊肿）、滑膜增生（非特异性滑膜炎）、变异的肌肉（蚓状肌肌腹过高或屈指肌肌腹过低）等。
病理生理学机制

   正常人保持腕部中立位时，腕管内压力为2.5毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），屈伸90度时可达到30毫米汞柱。若腕管内压力超过40毫米汞柱，可影响神经内微循环静脉回流，导致静脉瘀滞，进而引起神经内膜水肿和组织渗透性降低，轴索的轴浆运输速度也会受到影响。若腕管内压力持续存在，神经外膜和神经束间质也可发生水肿。弥漫性水肿会引起神经内物质交换障碍和氧气供应减少，进一步刺激结缔组织，引起反应性增生，导致神经膜纤维化增厚，以神经外膜最为明显。由于物质代谢障碍和缺氧，髓鞘和郎飞结的结构逐渐被破坏，最终引起压迫处轴索的断裂和沃勒变性。

临床表现及诊断

   不同程度的髓鞘破坏和轴索断裂可引起相应的临床表现。在腕管综合征的诊断中，临床表现具有非常重要的价值。在发病初期，腕管综合征以间歇性夜间感觉异常和感觉迟钝为特征，且频率逐渐增加，患者常有夜间麻醒史，随后出现感觉减退，甚至丧失，肌力（拇短展肌）减退，大鱼际肌萎缩，精细动作（如拿硬币、扣纽扣）的灵巧性下降。这些症状出现的顺序非常典型，很少发生在其他疾病上。
　　  腕管综合征感觉功能障碍的检查一直局限于手部正中神经的支配区，但其感觉功能障碍可累及环指尺侧和小指，机制如下：1.正中神经和尺神经在腕横韧带远端存在交通支。2.腕管内高压传递导致邻近的腕尺管内压力增高，尺神经受累。3.中枢神经系统致敏机制。一些症状严重者的疼痛向近端放射至前臂、上臂甚至肩部（排除其他疾病可能，如颈椎病）。若症状局限在桡侧三指半，表明可能存在更严重的正中神经病变。
　　  Tinel试验（神经干叩击试验）和Phalen试验（腕掌屈试验）均属于感觉诱发试验，分别以叩击腕部正中神经引发症状、保持最大屈腕姿势1分钟引发症状为阳性。但是，这两种试验诊断腕管综合征的灵敏度和特异度差异较大，非确诊依据。
　　   腕管综合征诊断的典型流程是首先通过临床表现进行初步判定，其次通过电生理检查来确诊。电生理检查对神经功能的评估较敏感，可反映神经脱髓鞘和轴突损伤的程度，在腕管综合征的诊断中具有重要价值，但存在5%～10%的假阴性率。这可能是由于一些症状较轻者卡压神经段较短，导致测试出的整体神经传导速度表现为正常，也与神经传导速度存在一定的个体差异有关。部分患者的症状比较明显，但电生理检查却显示正常，在排除其他可能疾病的情况下，可诊断为轻症病例。电生理检查不仅是一项诊断技术，还是治疗方案选择的重要参考依据，可评估治疗效果。
　　  高频超声检查能再现腕管内神经（神经外膜、神经束、神经束膜）和周围组织的结构，在纵切面图像上可见神经连续形态变化，在横切面图像上测量卡压近端（豌豆骨平面）膨大结构的横截面积，反映正中神经的病变程度。高频超声检查诊断腕管综合征的灵敏度为71.6%~83.6%，特异度为78.9%~94.8%，接近电生理检查（灵敏度为80%~90%，特异度为95%）。
　　  高频超声检查对浅表软组织的识别能力较高，但对腕部的骨性结构识别能力较差。因此，对可能存在腕部创伤（骨折、脱位）或腕骨变异者，需要进行X线检查，以明确病因。高分辨率MRI（磁共振成像）检查对腕管横截面的显示较全面，但对腕管纵切面的扫描较难精确地切到正中神经的长轴上，且其费用较高，耗时较长，在腕管综合征的诊断中较少应用。

鉴别诊断

   腕管综合征需要与神经根型颈椎病相鉴别。
    神经根型颈椎病以颈项部疼痛并向上肢放射（有与受压神经根相对应的皮区分布）为特征。C6、C7神经根受压可出现前臂桡侧和手部桡侧三指的疼痛和感觉障碍，易与腕管综合征相混淆。二者的鉴别诊断要点是：1.颈项部的疼痛和僵直是颈椎病最早出现的症状，疼痛是由于脊神经根被膜的窦椎神经末梢受到刺激引起的，僵直是由于椎旁肌肉痉挛引起的，而腕管综合征无颈项部疼痛和僵直症状。2.颈椎病的上肢放射痛可在头部旋转或屈伸活动时加重，腕管综合征无此表现。3.颈椎病患者可出现上肢腱反射的减弱或消失，腕管综合征无此表现。4.腕管综合征具有典型的夜间麻醒史，颈椎病无此表现。若临床表现和病史不典型，可进行肌电图和颈椎影像学检查（X线、CT和MRI检查），以明确诊断。组成正中神经的神经纤维若在椎间孔内受到卡压，则为神经根型颈椎病；若在椎间孔外受到卡压，则为胸廓出口综合征；若在前臂受到卡压，则为旋前网肌综合征。典型的胸廓出口综合征一般为下干型，易与腕管综合征区分；若为上干型，则可能会被误诊为腕管综合征，必要时可进行肌电图检查，以便鉴别。但是，腕管综合征的Tinel试验叩痛点在腕部，且手掌基底部（正中神经掌皮支支配区）感觉正常，肌电图检查有助于鉴别诊断。部分患者可出现神经的双重卡压，即神经双卡综合征，如颈椎病合并腕管综合征，多见于老年患者。
 （作者供职于河南省人民医院）