□邓运宗

   腹部手术后，常常会出现肠蠕动暂时停止，妨碍肠道内容物有效运输的情况。这种情况常发生在术后3天~4天，肛门出现排气或排便以后结束。
    一般认为，腹腔镜手术后超过3天、开腹手术后超过5天未恢复肠蠕动者，即可诊断为术后肠梗阻。

发病机制

   术后肠梗阻分为原发性术后肠梗阻、继发性术后肠梗阻、复发性术后肠梗阻。原发性术后肠梗阻不伴有任何并发症；继发性术后肠梗阻是在出现诱发性并发症（如感染、吻合口瘘）后发生的术后肠梗阻；复发性术后肠梗阻是在肠梗阻明显缓解一段时间后，患者再次出现停止排气、胀气、恶心、呕吐等症状。
    手术后，发生肠梗阻最常见的部位是小肠，也称术后小肠梗阻。这种肠梗阻是腹部和盆腔手术后最常见的并发症，也是普外科最常见的急症。
    肠梗阻诊治最大的难题不在于有无梗阻，而在于妥善制订治疗方案，准确预测梗阻的发展趋势，避免不必要的手术，同时防止因为非手术治疗而贻误手术时机，从而造成肠缺血性坏死。
    术后肠梗阻是多种因素共同作用导致的。除了机械性因素（如肠扭转、肠麻痹、内疝、肠套叠、吻合口狭窄等），术后肠梗阻的发生还与腹腔内炎性病变的广泛粘连等密切相关。从病理生理学角度看，术后肠梗阻的发生机制主要包括神经源性机制、炎症机制、药理学机制、药理学-免疫学机制、术后应激等。

诊断与评估

   术后肠梗阻处理不当，往往会造成严重后果，引起肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症，病死率很高。因此，对术后出现腹痛、腹胀等症状的患者要高度重视，结合病史、临床症状、体征、手术细节等信息，分析这些症状产生的原因。
    切口下方、腹腔镜穿刺孔、肠切除后的系膜断面和系膜床、直肠切除术后的小骨盆腔，都是常见的术后肠梗阻发生部位。引流管走行区也可能出现肠梗阻，质地较硬的导管可能对肠管造成直接压迫，引起术后肠梗阻。此外，还应注意寻找其他原因，比如有无腹股沟疝发作、有无便秘引起的肠梗阻等。有些患者的肠梗阻症状不典型，比如不完全性肠梗阻患者因为梗阻以上积气、积液间歇性通过狭窄部位，可表现为阵发性腹泻；高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。
    对肠梗阻程度的判断要结合症状。腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血；发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质（血性、肠液、乳糜）、分布范围（术野、肝周、盆腔、切口下方）对肠梗阻程度的判定具有参考价值。严重的内环境稳态失衡往往提示病情危重，要注意肠坏死的可能。白细胞总数、中性粒细胞百分比、红细胞压积、前降钙素原和IL-6（白细胞介素-6）水平等指标明显升高，要考虑可能存在感染或吻合口瘘。如果血气分析提示严重代谢性酸中毒，要注意合并严重感染或肠坏死。当然，如果患者已进行内环境稳态干预（如持续血液滤过），可能会掩盖血液检查结果的异常。
    影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段。最简单的是腹平片检查，但其诊断敏感度只有66%左右。静脉增强CT（计算机层析成像）检查是首选的检查手段，不但能够显示肠壁水肿，而且能够通过显示不同程度的肠黏膜强化，让医生区分肠梗阻的程度和血供情况，预测肠绞窄和是否需要急诊手术（准确率可达到90%），判断病因（准确率可达到85%～90%）。术后肠梗阻的典型CT特征包括可见到狭窄移行区、结肠空虚、小肠积粪、小肠造影剂下行受阻、肠壁强化减弱、系膜血管走行异常改变、腹腔积液、浆膜增厚、系膜水肿、系膜静脉淤血、肠壁积气、闭袢，而门静脉积气提示肠缺血或坏死。
    美国外科与创伤协会（AAST）于2015年提出了术后肠梗阻严重程度的4级分级方案，将肠梗阻分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级，其中Ⅲ级和Ⅳ级是病死率和非手术治疗失败率的独立预测因素，CT影像学特征是重要的分级依据之一。
    肠梗阻的病理生理改变包括肠膨胀、内环境稳态失衡和感染，其中肠膨胀是造成肠缺血及坏死穿孔的主要原因。采用小肠减压管缓解术后肠梗阻是近年来肠梗阻非手术治疗的重要措施，也是手术前评估、稳定病情的重要手段，应用日益广泛。通过内镜将小肠减压管的导管尖端送至梗阻部位，排空肠腔积气、积液，能够缓解腹胀、腹痛症状，避免肠膨胀和由此造成的肠缺血改变。有研究表明，应用小肠减压管治疗肠梗阻，成功率可达到89.6%，而普通胃管的减压成功率只有46.7%。
    在放置胃管或小肠减压管的同时，要吸尽胃肠道气体和液体（完全吸空至少需要6小时），之后应评估误吸风险（如食管裂孔疝、慢性阻塞性肺疾病、因体弱需要吸氧、年龄＞65岁等）。对于不具有误吸风险者，可通过小肠减压管注射50毫升~100毫升水溶性造影剂，并注入等量生理盐水稀释造影剂后夹管，然后每4小时~6小时在透视下观察造影剂下行情况。经小肠减压管注入的造影剂一般在4小时~6小时内进入结肠，经胃管注入的造影剂一般在8小时~24小时内进入结肠，如果造影剂能够在这个时间范围内进入结肠，表明肠梗阻为不完全性梗阻，非手术治疗成功率可达到90%；超过这个时间限度，则考虑为完全性肠梗阻，非手术治疗效果不好，需要手术治疗。
    有研究证实，如果造影剂24小时内不能进入结肠，这类患者中的87.5%为完全性肠梗阻，需要急诊手术。这种方法的作用机制是利用Gasrografin（泛影葡胺）渗透压高（是细胞外液的6倍）的特点，将肠壁组织中的水分拉向肠腔，减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，稀释肠内容物，促进肠梗阻缓解。该方法能够提高非手术治疗成功率，降低手术率和肠切除率，缩短住院时间，不增加并发症发生率。国外学者根据这种方法，将术后肠梗阻分为2类：完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻，其中完全性肠梗阻又分为能够显示梗阻部位的Ⅰ型和未显示梗阻部位的Ⅱ型；不完全性肠梗阻（在结肠里能够见到造影剂）分为肠管扩张（ⅢA型）和肠管不扩张（ⅢB型）。不完全性肠梗阻患者进行非手术治疗，成功率可达到98.2%。
    前降钙素原是评估感染的常用指标。在监测前降钙素原的同时要密切观察患者的全身症状和腹部体征，全身症状和腹部体征的改变对是否手术的提示作用高于前降钙素原。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）