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肝胆病的诊治经验 |
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□张景祖
张华甫系全国首批名老中医带徒指导老师，经验丰富，用药精到，辨治准确，善于治疗内科疑难杂症，尤其对肝胆病辨治颇有心得。他认为，肝胆病多为实证，少虚证：治疗黄疸应从阴阳辨证，兼顾痰毒瘀等病理因素；诊治胆胀，要分轻重缓急，重视攻补兼施。他的一系列学术思想在临床实践中取得了非常好的疗效，深受青年医者尊崇，现将其学术特点及临床经验介绍如下。肝胆病多实证少虚证
张华甫认为，中医范围内肝胆病通常包括黄疸、胁痛、胆胀、臌胀等病，病因多为感受湿热疫毒，或饮食积滞，或情志受伤引起气血、湿热、瘀毒互结，病位在肝胆，兼顾脾胃及心肾等脏腑功能失调。临床多辨证为肝气郁结、肝胆湿热、肝热化毒、胆郁痰扰和虫石瘀阻等证型。以上诸证均属实证，故肝胆病实证居多。肝胆病患者就医时，病情多为急症或者慢性病急性发作，因此也多表现为实证，即使虚实夹杂，也是“实”重于“虚”。然而，张华甫强调肝胆病并非无虚证，因治疗实证多采用辛香理气、苦寒通降之品，辛香温燥之品用之日久则耗伤肝肾之阴，苦寒之品用之日久则损伤阳气，使本病由实转虚，或由气及血，病变由急性转为慢性，由实证转为虚证或虚实夹杂。
治黄疸辨阴阳，兼顾痰毒瘀
黄疸是以目黄、身黄、溲黄为主要症状，以血清内胆红素浓度增高为特征，是临床常见病证，现代医学多见于急慢性肝炎、胆道疾病、胰腺疾病、肝硬化和肝癌等疾病。张华甫认为，黄疸的病机关键是湿邪为患。《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》所载：“然黄家所得，从湿得之。”湿邪在黄疸病证中多表现为湿热和寒湿。黄疸的辨证多以阴阳为纲，从病因病机上讲辨阴阳也就是辨寒热，阳黄多为湿热侵犯肝脾，肝失疏泄，脾失运化，胆失通降，胆中精汁布散不及，溢于目睛及体表而发黄。正如《黄帝内经·素问·玉机真脏论》云：“湿热相交，民当病痒。”而阴黄多为寒湿在里不解，或外感寒湿，或湿热黄疸过用苦寒等，导致脾阳受损，水失输布，肝胆疏泄失常寒湿所致，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》记载：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”阳黄症见身目黄染，黄色鲜明，口干口苦，腹胀尿黄，舌苔黄腻，脉滑数或沉实有力；阴黄症见身黄、目黄，黄色灰暗如烟熏，神疲乏力，腹胀纳呆，或畏寒怕冷，大便不实，舌淡苔白，脉沉弱，或沉缓。阳黄治以清热化湿退黄，以加味茵陈蒿汤为治疗湿热黄疸的代表方；阴黄以温中健脾，化湿退黄为原则，以加味茵陈术附汤为代表方剂。然而，张华甫同时指出，虽然黄疸与湿邪关系最为密切，但是临证中常见血瘀、疫毒、痰浊等相兼为患。《金匮要略》云：“脾色必黄，瘀热以行。”黄疸的另一致病关键因素便是“瘀”。张华甫强调黄疸之病尤以湿热互结为患多见，而发病之关键在于“瘀”，或为外邪郁闭，或湿热瘀阻，或为瘀血阻络，终致经络不畅、血脉滞，气机失调、水湿停滞不祛而为黄疸。张华甫认为，在清热化湿的同时，加活血化瘀药，不仅可以加快黄疸的消退，有利于肿大肝脾的软缩，还可以促进肝功能的恢复，有效地缓解肝区疼痛。若不加活血化瘀之品，犹如隔靴搔痒，无济于事。常用赤芍、丹参、红花、益母草、藕节、泽兰等活血药，凉血活血、养血活血、养经活血，诸法配合，相得益彰。另外，张华甫指出，湿热久羁或兼感疫毒，或湿热生痰、痰瘀肝胆，便使肝之血脉流通受阻，加重黄疸。治宜清热解毒、化痰散结。清除凝滞之湿热，痰滞得通，瘀热得清，黄疸易消。
典型病例
周某，男，53岁，1982年12月2日初诊。患者目黄、身黄、小便黄1个月有余。症见黄色鲜明，腹胀，右胁部疼痛，倦怠乏力，便溏，每日2次~3次，舌质紫黯、苔黄、脉弦滑数。肝功能检查结果：总胆红素（TBIL）101毫摩尔/升，谷丙转氨酶（ALT）1201单位/升，谷草转氨酶（AST）1252单位/升。诊断为黄疸（阳黄）。辨证属于毒热内蕴、瘀滞湿阻。治宜清热解毒、祛湿化瘀。方用茵陈蒿汤加减。
处方 茵陈100克，栀子20克，生大黄8克，蒲公英30克，连翘20克，赤芍20克，丹参20克，泽兰15克，陈皮15克，鸡内金20克，焦三仙各10克，生甘草30克。
用法 每日1剂，水煎服。共10剂。
复诊 患者黄疸明显改善，腹胀胁痛明显缓解，大便调，舌质红苔黄根稍腻，脉沉弦。肝功能检查结果：ALT321单位/升，AST68单位/升，TBIL44.53毫摩尔/升再予上方随症加减治疗2个月后，黄疸消失，肝功能正常。
此案湿热在里，日久化瘀成毒，以茵陈蒿汤加减治疗。茵陈清热利湿，大黄清泄瘀热祛湿，二药合用，使湿热之邪由二便而去；栀子清热利湿以导湿热下行，赤芍、丹参、泽兰清热凉血止痛，蒲公英、连翘以清热解毒，佐以调理脾胃之陈皮、鸡内金、焦三仙健脾祛湿。全方配伍共起清热祛湿、解毒化癍之功，使黄疸得以迅速消退。
诊治胆胀分清轻重缓急
胆胀是以反复发作的上腹或右胁肋部隐痛，或伴右肩区疼痛，餐后上腹部饱胀、嗳气呃逆、厌油腻，进食油腻食物后症状明显等为主要临床表现的病证；病位在胆，常见于西医学中的“胆囊炎”“胆石症”等疾病。张华甫认为，胆胀为患，错综复杂，临证当辨证与辨病相结合，分清轻重缓急。应重视现代医学的检查手段，在明确其病变性质、特点的基础上辨证施治，以免延误治疗时机。一般在急性期，临床上常分为肝胆气郁、肝胆气逆、湿热蕴结、热毒蓄积等证型。肝胆气郁、肝胆气逆证者，多属胆胀轻证，与西医胆囊轻度炎症类似；湿热蕴结者，多属胆胀重证，与西医胆道重度炎症类似；而热毒蓄积证则是胆胀之危证，与西医胆道急性梗阻、感染合并胆道蓄脓、积水、坏疽、穿孔等危急证候类似。胆胀有急性病之时，有演变慢性病之期，也有慢性病急性发作。就其病理转归可发生两种病理状态：一为失治、误治造成胆气大伤、胆体受损，不能托邪外出，邪气久留少阳，横伏募原，待机而作则成为慢性之疾。二为邪气留内，瘀血阻塞胆道，致胆体肿胀，热壅难泄，营气陷入腠理，就会产热腐化脓、胆汁外溢的急性严重证候。张华甫强调，胆胀以急性期多见，慢性期少见，而急性期多表现为急症，严重者可危及生命，因此在临证时应引起足够重视，对证候表现应悉心分析、综合判断，并拟订更为准确的治疗方案。若不适合用内科药物治疗者，患者应及时进行手术治疗。
臌胀的病机为肝脾肾受损，气血水互结，应攻补兼施
臌胀是指腹部胀大、绷紧如鼓、皮色苍黄、脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓：“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性，营养不良等多种原因导致的肝硬化腹水形成期。张华甫认为，臌胀病机主要为肝、脾、肾功能失调，气结，血瘀，水裹于腹中所致，如《医门法律·胀病论》记载：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀……凡有痕，积块，痞块，即是胀病之根。”肝、脾、肾三脏，对于气血正常运行、水湿正常运化非常重要。肝气郁结失于条达，不能正常疏泄，见肝之病，知肝传脾，脾主运化失职，导致水湿停不化！并停留成为腹水。肝脾益损，久病及肾，肾阳虚衰，不能温煦脾土，肾阴虚，不能滋养，肝脾益伤。肾与膀胱相表里，肾虚可致膀胱气化失司，小便不利，水停于内，腹水更趋严重。张华甫指出在本病的发展过程中，气滞、血瘀、水湿之间互为因果。正如清代医学家何梦瑶云：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者，有先病血结而后气滞者，有先病水肿而后血随败者，有先病血结而后水随蓄者。”本病常随着时间推移而加重，日久病情复杂，经久难治，如《医门法律·胀病论》记载：“日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”
张华甫指出，臌胀的辨证应辨其虚实标本的主次，治当攻补兼施。标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，分别采用行气活血、祛湿利水或用攻逐之法，同时配以疏肝健脾之品。本虚者当辨阴虚与阳虚的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾法，同时配合行气活血利水。另外，张华甫强调扶正要分清肝脾肾之主次，祛邪应辨明湿热或气血水之轻重。总之，治疗胀须攻补兼施，祛邪不伤正，补虚不碍邪，应图缓功远效，切忌急功近利。医患均应树立信心，持之以恒，达到最终战胜臌胀之目的。
（作者为河南省长垣市张氏中医内科学术流派第四代传承人）
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