手术治疗睾丸扭转
□杨凌博  文/图

病例
    李先生的儿子今年10岁，生下来就“孤立睾丸”。由于家长缺乏相关知识，患儿一直未就医。近日，吃晚饭时，患儿诉说阴囊疼痛，家长当时未在意。深夜，患儿突然阴囊疼痛剧烈，表面红肿，家长急忙带着他来到洛阳市中心医院就诊。
    我接诊后，询问患儿病史和查体后，高度怀疑睾丸扭转。此时距离患儿发病已经超过7小时，过了黄金抢救时间。
    考虑到患儿情况特殊，我让患儿紧急进行彩超检查，结果提示右侧睾丸血流信号明显减少，阴囊皮肤血流信号增多，鞘膜内有积液，左侧阴囊及腹股沟区未见睾丸及附件（如上图）。我立即对患儿进行手术探查。打开阴囊鞘膜右侧，发现睾丸扭转严重，睾丸颜色发黑，立即复位后用温热盐水纱布湿敷睾丸。5分钟后，患儿睾丸色泽红润，精索血管搏动良好，我判断睾丸血供恢复，予以保留并固定，手术结束。
    术后3个月，患儿进行复查，各项指标均正常。
分析
    什么是睾丸扭转？
    睾丸扭转是指睾丸沿着精索纵轴顺时针或者逆时针旋转，造成睾丸血运障碍，从而产生一系列症状和体征。睾丸扭转常常被诊断为急性附睾睾丸炎，如果延误治疗时机，可能造成睾丸的萎缩或切除等睾丸功能的不可逆性损伤。
    睾丸扭转的病因：1.睾丸发育不良以及睾丸系膜过长，导致精索远端完全包裹在鞘膜之内，睾丸活动度过大。2.在正常情况下，睾丸呈近似垂直角度位于阴囊内，阴囊内水平位的睾丸易发生扭转，睾丸下降不全或隐睾也容易发生扭转。
    睾丸扭转患者会突发一侧阴囊剧烈疼痛，间断性或持续性，也可向下腹部放射。患者常有恶心、呕吐症状。医生对其进行查体，可发现患侧阴囊肿胀、发红，睾丸位置偏高，睾丸及附睾体积增大，触诊不清，提托阴囊时疼痛加重，提睾肌反射消失。
    彩色多普勒超声检查是睾丸扭转的首选检查手段，具有快速、方便、费用低、特异性高等特点，可以直观地显示患侧睾丸的形态和血流灌注情况，对睾丸扭转的敏感性和特异性均达到90%。
治疗
    睾丸扭转的治疗：治疗原则是尽快恢复扭转睾丸的血流，扭转时间和扭转角度是决定能否挽救睾丸的关键。治疗方法主要有手法复位和手术治疗。
    手法复位：该方法适用于睾丸扭转早期，即起病6小时以内，囊内无渗液、皮肤无水肿的患者。由于提睾肌在精索上的解剖特点，睾丸扭转多为由外侧向中线扭转，因此，手法复位可将睾丸向外侧旋转，从而解除扭转。手术复位成功的表现为：扭转睾丸疼痛明显减轻，位置下降，彩色多普勒超声检查结果显示睾丸血供恢复，甚至血流信号较对侧增大。但是，手法复位存在一定盲目性，目前推荐在彩色多普勒超声引导下进行手法复位。这样操作能够准确判断复位是否完全，同时准备时间短，操作相对简单，在进行超声诊断的同时可进行手术，最重要的是不会延误手术治疗时机。
    手术治疗：对查体及辅助检查后高度可疑病例，应尽早进行手术探查。一般公认的最佳时间为发病6小时内完成手术复位，而超过12小时睾丸存活率很低。在手术探查中一旦明确睾丸扭转，应立即解除扭转，将睾丸复位；仔细观察睾丸血供的恢复情况，可用温热盐水纱布湿敷睾丸，以促进血供的恢复。
    手法复位后，若睾丸色泽红润，精索血供搏动良好，则初步判断睾丸血供基本恢复，应予以保留。如果血供恢复不理想，则根据Arda三级评分系统（一种判断睾丸血供情况的方法）来判断：外科医师在切除睾丸前，至少用10分钟观察复位睾丸的血供情况，即在睾丸上切一个深达髓质的小口，观察创面动脉血渗出的时间：Ⅰ级，立即出血；Ⅱ级，10分钟内出血；Ⅲ级，10分钟内无渗血。通常Ⅰ级和Ⅱ级睾丸应予以保留，并将睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以防术后再次扭转，Ⅲ级则最好选择切除睾丸。
    在特殊情况下，可进行术中快速冰冻切片检查，以判断睾丸组织是否存活。如果睾丸坏死、无活力，建议进行睾丸切除术。手术结束后，建议进行对侧睾丸固定手术，因为睾丸扭转患者的解剖异常多为双侧，对侧同样容易发生睾丸扭转。
鉴别诊断
    1.睾丸炎、附睾炎。
    睾丸扭转、睾丸炎、附睾炎均有阴囊肿痛症状。进行超声检查，发现睾丸炎、附睾炎时，血流明显增多、加快，睾丸动脉血流阻力指数减小，多数小于0.5。当睾丸扭转自行发生松解时，睾丸内血流信号会反常性增多，与睾丸炎、附睾炎类似，这时应结合临床检查结果仔细分析，如果能观察到睾丸内血流由稀少到增多，就可明确诊断。
    2.睾丸附件扭转。
    睾丸附件扭转时，表现为睾丸与附睾头之间不均质高回声结节，体检时睾丸有局限的明显压痛点；睾丸扭转时，表现为睾丸上方强回声团块，且要大得多。进行超声检查，发现附件扭转时，睾丸、附睾血流稍微增多；睾丸扭转时，血流减少或消失，这是二者最主要的鉴别点。
    3.阴囊外伤。
    在阴囊外伤早期进行超声检查，结果可显示睾丸内血肿形成。随着病情的发展，血肿回声复杂多样，结合彩色多普勒超声和能量多普勒超声检查，可清楚显示病变内血供情况，以此与睾丸扭转相鉴别。
    4.过敏性紫癜。
    过敏性紫癜并发的睾丸肿痛，虽然无感染迹象，但是有双下肢典型皮损，结合尿常规（镜下血尿）检查结果和关节痛，不难鉴别。
    （作者供职于洛阳市中心医院）