□田振宇  文/图

   最近，一位心脏病术后患者来到门诊就诊。他手里拿着一份心脏超声报告，神色平静。看到报告后，我和同事的心情却难以平静。报告显示：手术换了机械瓣，但瓣口最大流速（Vmax）达370厘米/秒，最大压差（PGmax）高达55毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。这意味着虽然瓣膜“换上了”，但是血流却没有顺畅通过，瓣口狭窄、压差增高，患者将承受持续较高的左心负荷，术后心功能难以真正恢复，甚至数年后不得不面对再次换瓣的风险。
    这不禁让人产生疑问：“这瓣膜，是不是太小了？”“手术方式是不是应该更‘讲究’一点儿？”
    我们通过这份心脏超声报告，告诉大家主动脉瓣手术背后的“门道”：换瓣不只是换，更是一次对患者的未来负责的重要设计。
    先来看下这份心脏超声报告上的核心数据：Vmax为370厘米/秒；PGmax（最大压差）为55毫米汞柱；左心室舒张末期容积（EDV）为239毫升；射血分数（EF）为50%（边缘值）；左心室舒张末期内径为70毫米（显著扩大）。
    这些数据说明，虽然换了机械瓣，但是术后瓣口压差仍偏高（理想值应<30毫米汞柱）；左心室仍然显著扩大，提示长期容量过负荷尚未解除；射血分数仅50%，说明未能显著改善心脏泵血功能。

术后存在PPM问题

   通过这份心脏超声报告，可以看出这个患者的术后状态，这提示可能存在一个问题——PPM（患者-人工瓣膜不匹配）。
    什么是PPM？会导致什么后果？PPM是指植入的人工瓣膜有效开口面积（EOA）相对于患者的体表面积（BSA）过小，导致血流动力学梗阻的现象。本质是人工瓣膜无法满足患者的生理需求。打个比方，就是患者需要通过“更大的门”排血，但是医生给他装了一个“偏小的门”。
    瓣口太小，心脏要用更大的力才能把血泵出去，会导致一系列问题：
    1.左心室长期处于“高压泵血”状态。
    2.左心室肥厚或扩大。
    3.手术效果打折扣，甚至术后数年又要换瓣。
    术中选“小瓣”，主要有以下原因：
    1.患者的瓣环本身就小，且术中没做瓣环扩大手术。
    2.术者经验不够或追求“安全尺寸”，不愿“挑战”尺寸更大的瓣膜。
    3.为了做微创手术，牺牲了部分手术视野与操作空间。
    问题来了：如果是38岁、50岁或60岁的患者，一次瓣膜置换手术承载的是至少20年的生命期望，怎能为了短期手术顺利却埋下长期风险？这不是医学应有的态度。医学的态度应体现科学与人文的深度融合。

   通过这份心脏超声报告，可以看出这个患者的术后状态，这提示可能存在一个问题——PPM（患者-人工瓣膜不匹配）。
    什么是PPM？会导致什么后果？PPM是指植入的人工瓣膜有效开口面积（EOA）相对于患者的体表面积（BSA）过小，导致血流动力学梗阻的现象。本质是人工瓣膜无法满足患者的生理需求。打个比方，就是患者需要通过“更大的门”排血，但是医生给他装了一个“偏小的门”。
    瓣口太小，心脏要用更大的力才能把血泵出去，会导致一系列问题：
    1.左心室长期处于“高压泵血”状态。
    2.左心室肥厚或扩大。
    3.手术效果打折扣，甚至术后数年又要换瓣。
    术中选“小瓣”，主要有以下原因：
    1.患者的瓣环本身就小，且术中没做瓣环扩大手术。
    2.术者经验不够或追求“安全尺寸”，不愿“挑战”尺寸更大的瓣膜。
    3.为了做微创手术，牺牲了部分手术视野与操作空间。
    问题来了：如果是38岁、50岁或60岁的患者，一次瓣膜置换手术承载的是至少20年的生命期望，怎能为了短期手术顺利却埋下长期风险？这不是医学应有的态度。医学的态度应体现科学与人文的深度融合。

既然发现主动脉瘤，为什么不做David手术

   从这份心脏超声报告的描述可以看出，这个患者术前合并主动脉根部瘤样改变，最终接受了人工血管+金属瓣的Bentall手术（带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术加冠状动脉开口移植的手术‌）。
    我们认为，针对这个患者的具体情况，是否应该考虑“保瓣”方案——David手术（主动脉瓣再植术，一种保留原生主动脉瓣膜、替换主动脉根部的手术方式）？
    David手术具有以下优势：
    1.保留天然的瓣膜结构，不需要终身抗凝。
    2.减少人工瓣相关并发症（如血栓、感染）。
    3.更适合年轻患者，术后生活质量更高。
    如今，越来越多的专业心脏外科中心能熟练开展David手术。其适应证包括：
    1.主动脉瓣结构完好，但因主动脉根部瘤引起关闭不全。
    2.年轻且希望避免抗凝。
    3.术者技术成熟，且评估后患者的情况适合进行这种手术。

要慎重选择手术方式

   就算做Bentall手术，也请找能做Button Bentall手术（治疗主动脉根部病变的核心外科技术）的医生，因为并非所有的Bentall手术方式都一样。
    Button Bentall手术是将左右冠状动脉分别切成纽扣样，单独缝合到人工血管上，具有冠状动脉重建更自然且并发症少等优势。
    Inclusion（包裹式）Bentall手术是将冠状动脉包在人工血管的“套筒”里，操作简单，但术后并发症风险更高，主要有以下几种：
    1.冠状动脉吻合处狭窄或撕裂。
    2.冠状动脉移植后流量不足。
    3.血肿形成或有包裹出血隐患。
    Inclusion Bentall手术还有一个较大的隐患——严重内漏。
    文中这个患者术后出现了主动脉根部和右心房之间的漏口，形成了典型的内漏，还可能合并冠状动脉吻合处撕裂或狭窄。
    那么，为什么会发生严重的内漏？
    Inclusion Bentall手术，顾名思义，是用管状人工血管作为外支撑套，完全包绕主动脉根部结构，看似密封，实则存在以下问题：
    1.缝合层重叠复杂，一旦有小创口，血液可能从内部漏出而形成假性动脉瘤或内漏。
    2.高压主动脉血流冲击缝合面，长期如此容易出现撕裂。
    3.一旦冠状动脉缝合处张力过大、血管薄弱或缝线切割，冠状动脉吻合口可能发生撕裂、狭窄，导致冠状动脉供血不足。
    内漏的后果极其严重，具体如下：
    1.心包内形成假性动脉瘤，会逐渐增大，破裂风险极高。
    2.右心房压迫、渗漏，会引起乏力、水肿、心包积液。
    3.冠状动脉供血不足，导致胸痛、心律失常甚至心源性猝死。
    4.再次手术时会极度困难，因组织粘连严重，术中出血风险高。
    需要注意的是，在某些病例中，内漏是术后3年~5年内猝死的直接原因，但术前完全没有症状，令人防不胜防。
    因此，选对术者和手术方式，比术后采取任何补救措施都重要。
    用一句话总结，那就是：Button Bentall手术是复杂的Bentall手术，并发症更少。

临床总结

   对于医生来说，换瓣，要对患者未来至少20年的生命负责。
    术前，是否认真评估主动脉瓣能否修复？
    术中，是否选择瓣环扩大术？
    是否有能力实施Button Bentall手术而非“将就”包裹？
    是否愿意为年轻患者尝试主动脉瓣保留方案？
    如何选择，是两种医生的不同思维方式，突出了“全面考量”与“机械操作”的差异。
    对于患者来说，别只问“做不做”，要问“怎么做”。你不只是来“开刀”的，更是来“设计余生的血流系统”的。
    术前，患者应该主动问：
    “我的主动脉瓣能修复吗？”
    “能否保留瓣膜，做David手术？”
    “我的体型、瓣环是否适合更大的瓣膜？”
    “你给我装的是多大的瓣？以后要不要换第二次？”
    通过下图，我们能看清手术背后的“将就”与“讲究”。

（作者供职于河南省胸科医院）