□谢振军

   对于腕管综合征，应该如何治疗？如果是轻度腕管综合征，可进行保守治疗；如果是中度或重度腕管综合征，需要及时进行手术治疗。
    下面，我介绍一下腕管综合征的治疗方法。
     保守治疗
    支具治疗
    支具治疗的原理是通过限制腕关节的角度来获得腕管内的低压力，允许腕管内进行微循环重建，改善静脉瘀血，进而减轻腕管内水肿。由于腕管内压力在腕关节中立位时最低，随着掌屈或背伸角度的增大而增加，因此在制作支具时须将腕关节置于中立位，但不宜限制手指的活动。支具治疗价格相对低一些，且无明显的不良反应，是相关指南推荐的腕管综合征治疗方法之一。
    封闭治疗
    腕管内注射甾体类药物可减轻屈肌腱滑膜鞘的水肿，抑制无菌性炎症，改善腕管内的空间关系，降低腕管内的压力，对轻中度腕管综合征具有良好的短期（3个月）疼痛缓解效果，但在阻止疾病进展方面的作用有限。在接受封闭治疗1年后，仍有75%的患者需要进行手术治疗。常用的封闭治疗药物有甲泼尼龙和曲安奈德。近年来，复方倍他米松的应用逐渐增多。进针点一般选在腕横纹与环指轴线相交处或掌长肌腱的尺侧，向桡侧倾斜45度，缓慢进针。
    封闭治疗相对安全，但也有损伤正中神经甚至将药物注入神经内引起神经功能障碍的风险，建议在超声引导下进行。
    糖尿病及感染是封闭治疗的禁忌证，老年患者及病情严重的患者也不宜进行封闭治疗。
    欧洲相关指南建议封闭治疗不宜超过3次，且2次封闭治疗的时间间隔应为2个月～3个月。
    另外，还要注意健康宣教，嘱咐患者改变生活习惯（减少腕关节活动，限制重体力劳动）。腕管综合征的症状在过度用手后加重，休息后减轻。部分病程较短且无基础疾病的年轻患者休息10个月～15个月后症状得到改善，说明该病有一定的自行缓解倾向。对于有基础疾病（糖尿病、甲状腺功能减退、类风湿关节炎等）的患者，需要先治疗疾病。
    手术治疗
    对腕管综合征患者进行保守治疗，如果症状改善不明显甚至病情加重，应及时进行手术治疗。根据其他的腕管综合征分型法，专家顾玉东总结出新的更具有指导意义的分型标准和治疗方案，进一步规范了CTS诊治标准。
    腕管减压术通过切开屈肌支持带，增加腕管容积，达到降低腕管内压力的目的。手术不仅切开腕横韧带，还切开近端的前臂远端深筋膜和远端的鱼际间增厚腱膜。
    腕管减压术主要包括经典的开放手术、微创小切口手术和内镜手术。经典的开放手术是采用鱼际纹尺侧6毫米平行于鱼际纹的弧形切口，从近端至腕横纹处，必要时可向近端Z形延长。改良切口至腕横纹后，沿腕横纹向尺侧横行1厘米~2厘米。术中切开皮肤及皮下组织（注意保护位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的正中神经掌皮支），暴露屈肌支持带，并确定钩骨钩的位置，沿屈肌支持带的尺侧近钩骨钩处将其切断（注意不要损伤正中神经返支），向近端切开部分前臂远端深筋膜，向远端小心切开直至掌浅弓周围的脂肪，打开腕管，探查腕管内容物，确定有无变异的肌腹、增生的肿物及滑膜病变等。屈肌腱滑膜切除现已不作为常规步骤。除非发现屈肌腱滑膜有明显的病变，如类风湿滑膜病变，才需要进行广泛的滑膜切除。
    是否需要进行神经外松解，可通过术中止血带试验进行判定。术中发现正中神经有暗红色的神经瘤形成，可在放松止血带后观察1分钟，若神经外膜充血良好，则不必松解，反之则要切开外膜减压。由于有发生粘连和影响血液供应的风险，且无证据表明神经内松解可带来更好的临床效果，因此是否进行神经内松解尚无定论。一般认为，如果有以下两种情况，需要术中探查正中神经返支：一是进行广泛的滑膜切除术，二是出现单独的运动功能障碍。腕管内高压可引起腕尺管内压力增高，进而引起尺神经受压和环小指感觉异常。
    相关研究结果显示，腕管切开减压术后，腕尺管内的压力可降低2/3，环小指感觉异常可以得到改善。但是，仅在同时出现尺神经电生理指标的明显异常时，才有必要进行腕管减压。腕横韧带切断后，为减轻疼痛并防止发生屈肌腱弓弦样畸形，可采用Z字形的方法重建腕横韧带。据相关文献报道，在一项研究中，将患者分为术后第十二周腕横韧带重建组与不重建组，结果发现，疼痛症状均消失，握力比较差异无统计学意义，只是重建组术后疼痛更轻、疼痛期更短、握力恢复更快，但可能会形成新的卡压。
    采用神经下重建腕横韧带的方法，将正中神经置于重建腕横韧带之上，与标准开放术式和内镜手术相比，可获得更好的捏力、握力和手部功能状态，但确切效果仍需要进一步验证。术后加压包扎并给予掌侧支具固定，固定范围自前臂上1/3至远侧掌横纹，鼓励手指早期活动。佩戴支具的目的是防止腕横韧带切断后发生屈肌腱弓弦样畸形。
    已有研究结果表明，腕管松解术后支具固定并不会带来更好的临床效果。
    开放手术虽然松解彻底，可对一些腕管内的变异、占位作相应处理，但是切口较长，局部创伤较大，损伤正中神经掌皮支使术后出现柱状痛的概率也较高，且术后恢复期也较长。微创小切口手术对局部正常组织的干扰相对较少。可选择屈肌支持带的远端、腕横纹处作切口，或采用双切口技术，最常用的是屈肌支持带远端切口。微创小切口手术后患者恢复快，但发生屈肌支持带切开不彻底的风险较高，损伤正常组织结构的概率也较高。
    目前，内镜手术主要有2种术式：一种为Chow的双切口术式，另一种为Agee的单切口术式，后者应用较广泛。手术多在全身麻醉或神经阻滞麻醉下进行，局部麻醉下组织液的增加会影响视野。在远端腕横纹近端3厘米处，掌长肌腱的尺侧作长约1厘米的横切口，钝性分离至肌膜层，自入口处向腕管内插入内镜，注意与环指保持直线并紧贴腕横韧带的深面，仔细观察腕管内的结构，紧贴镜视系统的尺侧插入勾刀，自屈肌支持带的远端开始小心回切，直至完全切开。前臂远端的深筋膜可于入口处直视下切开，但并非必需步骤。荟萃分析结果显示，内镜松解术和开放松解术的临床效果相近，且内镜松解术后患者重新回归正常工作和生活的时间较标准开放松解术平均缩短8天，在握力恢复方面更有优势。研究显示，内镜松解术在术后症状缓解、握力和感觉恢复方面与开放松解术相近，但内镜松解术后患者的日常生活功能恢复更好。需要注意的是，腕管内存在解剖变异、占位、滑膜病变等且需要处理时，不适合进行内镜松解术；局部有感染、严重水肿或因既往外伤史、手术史致使腕管内瘢痕粘连时，无法进行内镜松解术；正中神经运动功能障碍（返支卡压）而无感觉功能障碍时，内镜松解术效果不明显。根据术中的具体情况，内镜松解术有转为开放松解术的可能。内镜松解术可避免开放松解术的一些常见术后并发症，如由于伤口问题所带来的感染、瘢痕增生、瘢痕疼痛、柱状痛等，但术后一过性神经问题（如神经失用症、麻木、感觉异常等）发生率也更高。2种术式术后发生复杂区域疼痛综合征的风险相近，术后3个月总体疗效差异无统计学意义。内镜手术与小切口手术的疗效相近。但是，内镜手术需要特殊的设备，学习曲线也较长。目前并无证据强烈支持某一种手术可取代另一种手术。开放手术、小切口手术和内镜手术如何选择，主要取决于以下因素：1.临床医生的偏好和习惯，以及对某种术式的掌握程度；2.腕管综合征的病因和类型；3.可用的设备；4.患者的选择。
    腕管松解术后，70%～90%的患者可有较为满意的预后，少数患者需要多次进行手术治疗，极少数患者的症状无法缓解。
    （作者供职于河南省人民医院）