□张 榜

崔公让是首届全国名中医，我国著名中西医结合专家和周围血管病专家，对糖尿病足、四肢动脉硬化闭塞症、痛风等的诊治有较深的造诣。对于治疗下肢静脉性溃疡，崔公让以“疡科辨证，首重阴阳”为纲，强调要抓住其本质的阴阳，认清其阴阳变化。

下肢静脉性溃疡属于中医“臁疮”范畴，具有病程较长，患病后不易收口，又每因外伤或碰触而易复发的特点。
以虚为本
“湿”和“瘀”为关键
崔公让认为，下肢静脉性溃疡多因虚生湿，因虚致瘀，湿瘀交阻，气虚难复而成顽疾。气为血之帅，血为气之母，气虚不足以生血行血，则致脉络瘀阻，水湿停滞，而成溃疡；其病机以虚为本，关键在于“湿”和“瘀”。正如《仙传外科秘方》记载：“外臁疮，此症久年不愈者，多是肾水虚败下流……”《血证论》曰：“瘀血化水，亦发水肿。”正气虚损，瘀可致湿，同样湿亦可致瘀，湿瘀交阻，痰热内生，则正气难复，溃疡难愈。同时，崔公让认为，下肢静脉性溃疡常继发于下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后及下肢外伤、手术后因静脉回流不畅或阻塞产生持续的静脉高压，导致微循环的渗出性改变，引起微血管内皮间的红细胞和大分子增加，白细胞趋化以及炎症反应介导的损伤，由于局部的损伤和抗感染能力的下降而造成溃疡。此病因病理与气虚络阻，湿瘀交结的病机亦有相通之处。
辨证论治
注重外治
崔公让针对下肢静脉性溃疡以虚为本，“湿”“瘀”为患的病机，将其分为湿热证和血瘀证两个类型，认为初期多因湿热为患，宜清热利湿解毒，治疗以“清利”为主；慢性迁延期多因“瘀”而成，治疗以“化瘀”为主；健脾益气养血，应贯穿治疗始终。在中药内服的同时，应重视中药外治法，针对不同阶段的证型，分别给予清热、祛湿、健脾、益气、化瘀药物治疗。
湿热证 疮面腐暗，渍水淋漓，臭秽，局部发痒，红肿灼热疼痛，伴口渴、便秘、小便黄，苔黄腻、脉滑数。治宜清热利湿、解毒通络。内服方用赤芍甘草汤加减，常用赤芍、当归、陈皮、薏苡仁、甘草等；外用疮疡外洗方加减熏洗，或敏感抗生素交替湿敷。
血瘀证 病程日久，疮面肉色苍白板滞，肉芽色淡，周围皮色发暗发硬，伴肢体困重，倦怠乏力，舌质淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩。治宜益气活血、祛瘀生新。内服院内制剂通脉丸，外用疮疡外洗方加减熏洗或抗绿生肌散、仲景药霜外用。
崔公让强调，局部创面外治对促使溃疡愈合来说非常重要。臁疮经久难愈常因毒邪感染，伤口处有异物，组织营养不良或换药不当等因素。湿热期多伴有急性感染，在积极进行抗感染的同时，局部可给予几种敏感的抗生素交替湿敷，同时可配合疮疡外洗方加减熏洗患肢；慢性迁延期在清洁换药时要及时清除腐坏组织，为肉芽组织生长，周边上皮组织爬行，创造良好的条件，同时可给予中药外洗或抗绿生肌散、仲景药霜外用，以祛腐生肌，促进创面愈合。此外，崔公让强调，如有静脉瓣膜功能不全或深静脉血栓等病史者，除了针对此病辨证用药外，积极治疗原发病是促使创面愈合并防止复发的关键。
疮疡外洗方及其运用
疮疡外洗方是崔公让立足于“外治之理即内治之理，外治之法即内治之法”，总结近50年来的用药经验而形成的治疗下肢静脉溃疡的有效方剂。
基础方剂的组成 白矾60克，石榴皮60克，黄柏30克，椿根皮30克，艾叶30克。
方解 方中白矾为君药，性燥酸涩，善收湿止痒、化腐敛疮。现代研究结果表明，白矾有强烈的凝固蛋白的作用，可在疮疡表面形成一层保护膜，低浓度（1%~5%）有收敛、消炎、防腐、促收口作用，为疮疡常用外洗之品。石榴皮酸涩收敛，为臣药。《医学正宗》有载：“治脚肚生疮，初起如粟，搔之渐开，黄水浸淫，痒痛溃烂，遂致绕胫而成痼疾：酸榴皮煎汤冷定，日日扫之，取愈乃止。”现代医学理论认为，石榴皮中所含鞣质有较好的收敛作用，其煎剂对细菌、真菌及病毒均有一定的抑制作用。二者同用，共起收湿去腐、敛疮收口之效。黄柏、椿根皮合用，可以清热解毒止痒、燥湿收敛，共为佐药。艾叶既可以除湿止痒、温经通络止痛，又可以佐制白矾、黄柏、椿根皮之寒凉之性。诸药合用，可以燥湿止痒、解毒敛疮。
临证加减 崔公让以“疡科辨证，首重阴阳”为纲，认为臁疮急性期红肿疼痛糜烂，渗出明显者，多因湿热毒盛，为阳证，当在主方基础上，加用黄连、芒硝、透骨草、苦参、地肤子等组成清热解毒燥湿止痒洗剂；慢性期皮色发暗，渗出不多，疮面板滞，硬结明显者为阴中之阳证，当在主方基础上加用黄连、地骨皮、苏木、红花、伸筋草等组成清热解毒、软坚化瘀洗剂；慢性期疮面苍白色淡，渗出稀薄，硬结不甚明显者为阴中之阴证，当在主方基础上加用苍术、诃子、苏木、红花等组成收敛化瘀洗剂。《疡医大全·论阴阳法》云：“凡诊视痈疽施治，必须先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。”崔公让亦经常强调，对于下肢静脉性溃疡，要抓住其本质的阴阳，认清其变化的阴阳，这样才能做到真正的对症用药，从而控制和改善病情。
运用方法 用淘米水约2500毫升加入诸药，浸泡2小时后，以武火煮沸，再用文火煮20分钟，后将药液倒入一个桶状容器，趁热以蒸汽熏患部，待温度降至38摄氏度时，泡洗患肢，每天两次，每次约30分钟。泡洗完毕后自然晾干患肢，以无菌纱布覆盖创面。淘米水有止痒、消炎、收敛的功效，用其来煎煮中药可增强疗效；加入的淘米水量不能过少，要保证白矾溶液的浓度小于5%，浓度过高则会引起组织溃烂；不宜用力擦洗创面，以免影响新生肉芽组织的生长；熏洗后伤口疼痛加剧，肉芽组织生长不新鲜者应停用。
验案举例
患者张某，男，37岁，于2008年10月30日初诊。患者于5年前因双下肢肿胀，在当地医院进行静脉彩超检查，结果显示双下肢广泛静脉血栓形成，并给予溶栓类药物治疗，症状稍有改善。近3年来，患者渐出现双下肢内踝处皮肤颜色变暗、瘙痒，抓搔后创面溃破久不敛口，渍水淋漓。患者双下肢肿胀，左下肢和右下肢内踝处各有5厘米×4厘米和5厘米×3厘米的溃疡创面，有渗液，舌质红、舌苔黄腻，脉滑数。诊断结果为股肿和臁疮，证属湿热下注，治宜清热利湿、解毒通络。赤芍甘草汤加减：赤芍60克，茜草20克，泽兰20克，陈皮20克，萆薢20克，防己15克，水蛭20克，土茯苓30克，甘草10克。共15剂，水煎服。每天1剂。疮疡外洗方加减：用淘米水配制1%~2%的明矾溶液2000毫升，加入黄柏60克、黄连60克、石榴皮60克、椿根皮30克、艾叶30克。煎汤外洗，每天2次。
二诊 患者用药15剂后，双下肢肿胀有所减轻，仍有困重感，创面已开始敛口并趋于干燥，舌质红，苔黄腻，脉滑数。按上诊方案，内服及外洗药物均续用15剂。
三诊 患者用药15剂后，患肢肿胀基本消失，但局部皮色暗，皮损处皮肤质硬，舌质红，苔白厚，脉沉涩。内服方减萆薢、防己、土茯苓，加用薏苡仁30克、蛤蛎20克，以助健脾祛湿、软坚散结之力。外洗方去黄连，加用苏木60克、红花60克，以助软坚化瘀。各取15剂。
四诊 患者疮面愈合良好，皮色偏暗，触之较硬，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。口服通脉丸3个月，崔公让嘱咐患者长期穿医用弹力袜。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院周围血管科）