□程青云  丁 密

   纵隔内部包含胸导管、胸腺、气管、食管、大血管、心脏、胸腺脂肪和淋巴组织等，解剖结构复杂，导致纵隔肿瘤类型较多。前纵隔是纵隔肿瘤发病率最高的部位。畸胎瘤多位于前纵隔，较多位于前纵隔中部，于心脏与主动脉弓交界处，X线、CT（计算机层析成像）检查显示前纵隔心底部水平有质地浓密的圆形、类圆形或结节状块影。前纵隔畸胎瘤生长缓慢，约1/3无症状，早期诊断困难，常导致误诊和漏诊。36%～41%的前纵隔畸胎瘤可发生破裂。当瘤体增大或破裂时，会压迫周围的组织和器官，或严重粘连或穿破周围组织，患者可出现咳嗽、喘息、咯血、胸痛、呼吸困难、肺部感染等症状。对前纵隔畸胎瘤可以进行一般治疗、药物治疗、手术治疗、放射治疗、化学治疗等。手术切除是纵隔成熟性畸胎瘤的有效治疗方案，但存在术后感染、出血、支气管胸膜瘘等并发症，因此，需要精心的护理和健康宣教，以减少并发症，提高治疗效果。

临床资料

   一名6岁2个月的男性患儿，以发现前纵隔占位5天为主诉到我院进行治疗。据了解，今年1月10日，该患儿在外院进行胸部CT检查，发现“前纵隔囊实性团块影，界面大小54.5毫米×33.3毫米”。1月15日，为求进一步诊疗，该患儿到我院就诊。医护人员对该患儿进行查体，发现患儿无明显咳嗽、咯痰、咯血，无胸痛、胸闷、喘息等不适。入院后，医护人员对患儿进行胸部增强CT检查，结果显示“右前上纵隔见一团块，较大横截面积为49毫米×29毫米，病灶内部动脉轻度硬化，近右心耳部分受压改变”。医护人员为该患儿完善术前检查后于1月18日11时，在全麻下为患儿进行正中开胸纵隔肿瘤切除术。术中，患儿体温37.3摄氏度，脉搏18次/分，呼吸18次/分，血压104毫米汞柱/77毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），出血量约20毫升，手术时间110分钟，未输血。术后，该患儿生活自理能力10分，处于重度依赖水平；疼痛评估NRS（数字评分法）8分；非计划拔管评估12分，处于高风险水平；跌倒坠床评估结果为高风险。

护理措施

   疼痛护理
    疼痛是纵隔肿瘤患者的主要症状之一。患儿术后早期疼痛评估NRS（数字评分法）为8分，严重影响了患儿的自主咯痰、康复锻炼和睡眠质量。为缓解患儿的疼痛，护理人员每4小时评估1次患儿的疼痛程度，指导患儿家属正确使用镇痛泵；当患儿疼痛剧烈不能缓解时，及时进行疼痛评估。同时，护理人员遵医嘱对患儿使用镇痛药物：氟比洛芬酯注射液+氯化钠注射液，静脉滴注，以缓解患儿的疼痛症状。在静脉滴注期间，护理人员还严密观察患儿是否出现恶心、呕吐等不良反应。患儿年龄小，难以准确表达疼痛感受，再加上对疾病的恐惧，容易哭闹，会加重术后伤口的疼痛。
    根据埃里克森的人格发展理论，该患儿本阶段的人格特点是勤奋对自卑。对此，护理人员在护理过程中，鼓励患儿说出内心的恐惧和疼痛的原因及特点，并耐心倾听获得患儿的信任，适时给予患儿赞扬和适当的奖励（送小玩具），从而提高患儿治疗的配合度、减少由于哭闹导致的疼痛和不适。最终，在护理人员的努力下，患儿的配合度得到提升，疼痛也得到有效缓解，未出现药物不良反应。

   营养支持
    肿瘤患儿营养不良发生率高达90%，会加重并发症。因此，肿瘤患儿的营养支持极为重要。
    患儿术后第二天进行实验室检查，结果显示：红细胞3.49×1012/升，血红蛋白102克/升，白蛋白33.1克/升，提示患儿存在轻度营养缺乏。患儿的主治医师、责任护士及营养科医师成立多学科合作小组，根据患儿的营养需求、饮食偏好和口味，为患儿制订了个性化的膳食计划。
    早餐有3种选择：第一种是2个煮鸡蛋；第二种是蒸鸡蛋；第三种是瘦肉粥。午餐有3种选择：第一种是鸡肉丸子+青菜+米饭或饭团；第二种是鱼肉+西蓝花+米饭或饭团；第三种是番茄牛腩+米饭或饭团。晚餐可选择鸡蛋羹或者瘦肉粥。
    每天可以让患儿自主选择，根据自己的意愿选择自己想吃的食物，并在患儿吃完后给予适当的鼓励。最终，经过调理，患儿的各项指标有了回升。

   预防感染
    感染是手术后常见的并发症之一。患儿术后第一天进行实验室检查，结果显示：中性粒细胞占比77%，C反应蛋白50.46克/升，体温37.2摄氏度。查体：双肺呼吸音粗，右肺闻及少许湿性啰音，患儿间断咳嗽，咯少量黄色、质地黏稠的痰液，提示术后机体炎症反应。护理人员遵医嘱给予患儿：每12小时静脉滴注头孢唑啉钠，进行抗感染治疗；呼吸道雾化吸入布地奈德+复方异丙托溴铵；静脉滴注化痰药物盐酸氨溴索，预防肺部感染；给予雾化后体位引流及叩击排痰，促进痰液排出。
    除此之外，护理人员还严密观察患儿胸部切口处敷料是否清洁、干燥，切口处皮肤是否发生红肿、渗液，引流液颜色及量是否发生异常，管道是否妥善固定。如果发现患儿有异常情况要及时告知医生，协助处理。患儿术后前2天，引流液的颜色为淡红色，术后第3天为淡黄色，术后第7天未见新的引流液。护理人员拔掉引流管，患儿未发生术后感染。

   康复护理
    有关研究将早期活动定义为术后第1天即逐渐活动，直至第5天能够独立自主进行活动，并认为其有利于增加骨骼肌对乳酸的再吸收与利用，从而加快肌力恢复的时间，同时可以预防相关并发症。患儿术后早期因为切口疼痛，害怕进行康复活动。护理人员可以通过给予早期锻炼的健康教育、早期镇痛等措施，增加患儿早期活动的意愿。
    基于对患儿肌力和疼痛的评分，借鉴Brissie（音译为布里西语）等制订的早期活动“八步法”和患儿的实际情况，护理人员可协助患儿开展早期活动。患儿术后当日进行被动肢体活动，术后1日逐次进行床上45度靠坐、床上端坐、床上坐位、床边坐位。此时，该患儿的肌力为2级~3级。护理人员佐以踝泵运动、直腿抬高运动等，术后第2日起，协助该患儿进行床旁活动、病房外活动等。
    在护理人员精心细致的康复护理下，该患儿未发生肢体肿胀、下肢深静脉血栓、切口愈合不良等并发症。

   心理护理
    疾病作为心理社会性应激源，会对患儿的身心造成巨大的影响。该患儿年龄小、难以准确表达自己想法，在疾病未知的情况下出现了恐惧心理。因此，科室护理人员通过叙事护理，与患儿及其家属建立信任感，认真聆听他们的诉说，并通过表情、行为等非语言表达，了解患儿恐惧心理的原因。通过患儿家属的分享，护理人员可以了解到患儿生活中勇敢积极的事件，找到正性支持，帮助患儿重新认识疾病、树立战胜疾病的信心。此外，如果患儿出现抑郁、焦虑等不良的情绪，护理人员要及时进行心理疏导，让患儿做一些感兴趣的事情，转移注意力，缓解不良的情绪，有利于身体恢复。同时，患儿家属要积极配合护理人员，共同为患儿讲解手术的重要性及早期运动锻炼和好好吃饭的重要性。患儿家属要积极给予支持和陪伴，让患儿能够积极配合治疗，争取尽早康复出院。

   日常护理
    患儿要养成良好的生活习惯，早睡早起，避免熬夜，适当运动，促进身体血液循环，增强机体免疫力，有利于身体的恢复。远离被污染的环境，保持身心愉悦。避免患儿情绪激动，尽量不使患儿哭闹，减少不必要的刺激。定期去医院复查，及时关注身体的恢复情况。

护理体会

   该患儿是在外院检查时意外发现的纵隔肿瘤，由于发现较早，入院治疗时尚未出现纵隔肿瘤压迫器官产生的胸闷、呼吸困难等症状，但患儿术后疼痛、营养缺乏及年龄小导致的恐惧心理等护理问题较为突出。因此，护理人员针对该患儿的年龄、人格发展阶段特点、饮食偏好等，给予针对性、个体化的护理。最终，该患儿病愈出院。在院外随访中得知，患儿已经恢复正常生活。
    儿童成熟前纵隔畸胎瘤的病例在临床上较为少见，希望此案例能够为同行交流提供借鉴，更好地为前纵隔畸胎瘤患儿的健康保驾护航。
    （作者供职于河南省胸科医院）