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乙型肝炎的中医辨治思路 |
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□李贺文 尹国有
乙型肝炎临床表现复杂多样，有以黄疸为主者，有以胁痛为重者，更有以肝脾大为特征者，属于黄疸、急黄、胁痛、积聚等范畴。中医认为，乙型肝炎的发生主要是湿热疫毒之邪侵袭人体，影响肝、胆、脾、胃功能，疏泄运化失司，从而形成湿热、瘀毒、气滞、痰浊等病理因素，初期以邪实为主，日久由实转虚，或见虚实相兼。中医辨治乙型肝炎，应着重从以下几个方面考虑。
辨病与辨证结合
辨病以明确诊断，就能把握乙型肝炎的病情演变轨迹，确定治疗方案；辨证则依据疾病演变发展过程中某一阶段的特异性本质，确定方药。病是整体，证是局部，病贯穿始终。辨病应注意整个病程的病理特点，注重疾病本身不同于其他病的个性特征；辨证则着眼于疾病某一阶段、某个特定环境中的证候群。辨证与辨病结合，能在发挥二者各自优势的基础上，克服各自的局限性，优势显而易见。
对于乙型肝炎，依据其客观症状及实验室检测结果，明确西医、中医的病名诊断，并根据中医证候建立动态的逐级矛盾分析辨证体系，把对乙型肝炎一个病的治疗转化为对单元证的治疗。在乙型肝炎逐级演化发展的各个阶段，按照中医辨证进行临床思维，找到“纵”的病与“横”的证的交叉点，这个交叉点就是乙型肝炎单元化的证，结合个体特征，确立其主证、可变性兼证，据此确定切中病机的治疗方药。
清热与利湿兼顾
《黄帝内经》中说：“湿热相交，民当病瘅。”医圣张仲景认为：“黄家所得，从湿得之。”《证治汇补》中则有“湿热郁火，风令外侵，皆令胁痛”的论述。乙型肝炎的发病基础为湿热为患，清热与利湿则是治疗乙型肝炎最基本的方法。湿与热是矛盾的统一体，在应用清热利湿之法时，选药必须注意清热不助湿、利湿不生热，以使热清湿去，则病自愈。中医认为“湿性重浊黏腻，不易速去”，湿热之邪为患，病程多长，缠绵难愈，乙型肝炎病程较长，不易根除，就是这个道理。在治疗乙型肝炎时，应注意善于守方，不能急于求成。
由于兼夹因素不同，乙型肝炎的临床表现复杂多样，有偏热、偏湿、偏实、偏虚、偏热毒、偏瘀滞等差异。在临床应用清热利湿之法时，并不是始终不变的，应根据病情的变化，配合其他治疗法则，灵活运用。因此，医者要处理好清热与利湿的关系。只有恰当运用清热利湿之法，才能取得好的临床疗效。
扶正与祛邪共施
疾病的过程，从邪正的关系来说，是正气与邪气矛盾双方互相斗争的过程。邪正斗争的胜负，决定着疾病的进退。邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因此，治疗疾病，就要扶助正气、祛除邪气，改变邪正双方的力量对比，使之向痊愈的方向转化。正确处理扶正与祛邪的关系，恰当运用扶正、祛邪之法，是治疗乙型肝炎应当遵循的又一原则。
急性乙型肝炎在初期一派邪实的表现，如恶寒发热、黄疸、腹胀、胁痛、恶心呕吐等，以邪实为主，此时应以祛邪为先。但“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，既然有病毒侵袭人体，必然有正气不足，只不过此时以邪实为主要矛盾罢了。随着病情的发展，急性乙型肝炎到了恢复期，邪气渐退，正虚逐渐显露，此时治疗应扶正与祛邪并重，或扶正为主，兼以祛除余邪，使邪去正复，则病自康复。重型乙型肝炎初期邪气极盛，进一步发展邪气不但不退，正气亦渐显不足，到后期可形成正虚气血欲脱，邪气留恋不去之势。因此，重型乙型肝炎的治疗，应采取先机制发措施，早期急以祛邪，以顿挫病势，维护正气，以防患于未然；随着病情的进展，可采取扶正与祛邪同施，或在扶助正气、维护生命的基础上，针对不同病情，进行治疗。否则，不注意扶助正气，不但病邪难去，生命也难以维持。
慢性乙型肝炎多由急性演变而来，湿热余邪仍然存在，但因肝郁气滞，气滞而血瘀，故瘀血亦较为突出，患者常有胁胁刺痛、肝脾大、腹胀便溏、舌紫暗有瘀斑、脉沉弦等症状，这是其实的一面。“久病必虚”，由于病程较长，精血内夺，可导致肝肾阴虚；肝郁脾虚，化源不足，则肝脾两虚；如若湿困脾阳，还可引起脾阳不振甚至脾肾阳虚，这是其虚的一面。不要认为慢性乙型肝炎一定就是虚证，而忽视其实的一面，慢性乙型肝炎常是湿热之邪未尽而正气内损，多呈正虚邪恋、虚中夹实、本虚标实之候。在治疗上，单纯使用扶正、祛邪之法，均难契合病机，祛邪不能忽视扶正，扶正不能忘记祛邪，同时要分辨主次。若以湿热为主者，清热利湿才有利于病体康复，不要认定慢性乙型肝炎是虚证，只要扶正治“本”则湿热自消，其实如湿热为主者，应属实证的范围，“本”即是湿热，清利湿热即是治“本”。反之，如果是正虚为主，在正虚的基础上夹有湿热、瘀血等，则扶正之中兼以祛邪，帮助患者快速康复。单纯扶正不祛邪，不注意兼夹因素，则效果亦不能令人满意。
不忘活血与解毒
中医认为疫毒之邪蕴伏是乙型肝炎发生的根本原因，要治愈乙型肝炎，必须祛除疫毒之邪，用解毒之法。由于患者感邪的轻重不同，体质各异，邪毒在体内停留的情况也不一样，所以有黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎以及急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎等。在同一种肝炎中，又可分为不同的病期、不同的证型。在应用解毒之法时，应根据不同情况及兼夹因素，选用不同的治疗方法，如清热解毒、凉血解毒、化湿解毒、活血解毒等。
《医林改错》中说：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”气血阻滞贯穿于急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎的始终。急性黄疸型肝炎的病机关键在于湿热蕴蒸、瘀血内阻，重型肝炎的病机则主要为热毒炽盛、血分受病，而急性无黄疸型肝炎常因肝气郁滞而成。肝藏血，主疏泄，气与血如影随形，气行则血行，气滞则血滞，肝气郁结，气不行血，而导致血瘀。至于慢性肝炎，因疫毒之邪蕴伏血分，况久病必瘀，慢性肝炎常见两胁刺痛、胁下痞块、面色晦暗、舌质紫暗等血瘀之象，所以血瘀亦是重要的病理基础。活血化瘀是治疗乙型肝炎常用的方法。
湿热瘀毒蕴结是乙型肝炎的基本病理变化。因此，解毒利湿、活血化瘀是治疗乙型肝炎最基本的治疗原则。医者应在中医理论指导下，正确处理活血、解毒与其他治法的关系，辨证论治。
重视调肝与理脾
乙型肝炎患者邪毒羁留于肝，致肝失疏泄，脾之运化赖肝之疏达，木不疏土致脾土壅滞，土壅则生湿，湿聚中州因壅可致虚，脾虚失于健运，气血化源不足，正虚又恋邪不解。尽管乙型肝炎的证型种类繁多，病机各异，但仔细分析，均存在不同程度的肝脾失调、气血同病。一方面，表现为肝气郁滞、气滞血瘀；另一方面，表现为脾虚失运，纳运失常，致使腹胀、纳差、胁痛、乏力、黄疸等证参差互见。因此，调肝与理脾亦为常用之治法。
清代著名医学家叶天士说：“补脾之中必宜疏肝，肝气条达不致郁而克土，疏肝即所以补脾也。”在应用调肝与理脾之法时，应注意健脾而不伤肝，调肝而不滞脾，即要重视“治肝先实脾”之古训，又要注意“疏肝即所以补脾”之法，抓着疾病的主要矛盾，正确处理调肝与理脾的关系，方能取得好的临床疗效。
（作者供职于河南省遂平县人民医院）
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