□陈海洋 浩利丹 王莉莉  文/图

   临床病例
    患者为男性，71岁，平素体弱，吸烟史30余年（每天20支），因上腹部不适伴胸闷1个多月就诊。2020年8月7日，患者的胸部CT（计算机层析成像）检查结果提示：左肺上叶混杂磨玻璃结节，恶性可能（图1）。由于患者的肿瘤标志物NSE（神经元特异性烯醇化酶）值为27.01纳克/毫升，于是我们给他做了肺穿刺活检，结果提示：原位腺癌，浸润不排除。肺腺癌（肺癌的一种类型）诊断明确。盆腔MRI（磁共振成像）检查结果提示：前列腺右侧外周带异常信号，前列腺癌可疑（图2）。肿瘤标志物PSA（前列腺特异性抗原）值为1552纳克/毫升，fPSA（游离的前列腺特异性抗原）值为138.9纳克/毫升，FPSA/PSA为0.09，CEA（癌胚抗原）值为4.39纳克/毫升。ECT（一种利用放射性核素的检查方法）检查结果提示：1.前列腺右侧异常浓聚，考虑前列腺癌；2.左肺上叶不规则磨玻璃密度灶，考虑肺癌；3.腹膜后及盆腔多发淋巴结转移（考虑前列腺癌淋巴结转移）；4.多发骨转移。PSMA（前列腺特异性膜抗原）检查结果提示：骨转移来源于前列腺癌。
    结合上述检查结果，临床诊断为：左肺上叶原位腺癌合并前列腺癌骨转移的双原发癌。根据患者的实际情况，专家会诊后，建议进行左肺腺癌手术切除，同时给予口服阿比特龙联合醋酸戈舍瑞林治疗前列腺癌。2020年9月3日，患者接受了胸腔镜下左肺上叶切除+系统性淋巴结清扫术。患者的术后病理检查结果令人感到意外。术后病理检查结果提示：（右肺上叶）肿物总大小1.8厘米×1.3厘米×1.6厘米，肺浸润性腺癌，以腺泡型为主，未侵及脏层胸膜，其间可见少许呈筛状的异型细胞巢。免疫组化检查结果及病史均支持前列腺癌转移（碰撞癌），在第5组淋巴结内两癌碰撞。
    同时，明确有无驱动基因对于肺腺癌患者的辅助治疗具有重要意义。对患者的术后肺组织进行肺癌26基因检测，结果提示：EGFR（表皮生长因子受体）19号外显子缺失突变。PD-L1（程序性死亡受体配体1）<1%。最终，患者被明确诊断为：左肺腺癌和前列腺癌碰撞，前列腺癌伴肺、淋巴结、骨多发转移（Ⅳ期）。
    2020年10月23日，患者开始接受奥希替尼80毫克（每天一次）术后辅助靶向治疗。术后，患者按照上述方案维持治疗，并定期复查，肿瘤控制良好，未见复发（图3）。
    临床讨论
    碰撞癌是指2种或2种以上相邻而组织学上不同的恶性肿瘤存在于同一器官，之间没有组织学混合物或中间细胞群区域，它们有独立的形态学，相互之间没有移行性改变，且分界清楚。
    碰撞癌的相关理论基础有：1.两种不同肿瘤细胞系的同时增殖。2.分化为两种成分的多能前体干细胞的共同起源。3.两个不相关的肿瘤的机会并列。有人提出，碰撞癌的发生是随机事件。有人认为，碰撞癌在组织学上是具有差异的瘤内肿瘤，可能继发于先前经过手术、创伤或放射治疗的原发性肿瘤中。还有人假设是邻近的原发性肿瘤可能诱导周围细胞转化为不同类型的肿瘤，从而形成碰撞。
    前列腺癌最常见的淋巴结转移应该是腹盆腔淋巴结转移，常见的远处器官转移分别是肝转移、肺转移和骨转移。肺门及纵隔淋巴结引流区是肺癌常见的淋巴结转移部位，前列腺癌转移至胸部淋巴结并不常见。目前，关于碰撞癌的发生机制似乎并不能解释我们所遇到的这个肺腺癌与前列腺癌的胸部碰撞。为了找到这个碰撞癌的发生原因，目前，我们正通过病理显微切割及高通量测序的方法进行进一步的研究。
    因为碰撞癌比较少见，因此目前对于碰撞癌没有统一的治疗方案，应结合具体病例制订个体化的治疗策略。病理活检对于碰撞癌的确诊至关重要。要明确碰撞癌的类型，以便选择最佳治疗方案。
    对于这个患者，我们针对早期原发性肺腺癌进行了根治性手术，并结合患者的驱动基因状态在术后应用EGFR靶向药物辅助治疗，可以大大改善患者的预后；同时，针对患者是晚期前列腺癌，对他进行内分泌治疗结合双磷酸盐抗骨转移治疗，病情控制良好。
    （作者供职于河南省肿瘤医院）