□王刚成

   临床讨论
    本组5名有手术切除史的患者术前均被告知简单切除。其中，3名患者术中被发现囊肿壁与直肠壁关系密切。对这3名患者，手术人员担心损伤直肠壁出现肠瘘而残留部分囊肿壁，导致骶前囊肿6个月后复发。另外2名患者因为囊肿壁与骶前筋膜关系密切，术中出现骶前静脉出血，被姑息性切除部分囊肿壁。需要注意的是，相当多的外科医生没有认识到骶前囊肿复发后，由于囊肿壁受炎症、粘连、结构改变等因素的影响，再次手术时极难找到囊肿边界，从而不能根治性切除。对于这2名患者，因为他们多次手术，囊肿边界无法显示，最终没有达到根治性切除，要长期留置引流管，形成顽固性窦道，给他们的身心带来巨大的痛苦。
    骶前囊肿外科切除理念
    我和同事认为，骶前囊肿虽然为良性病变，但是在囊肿壁与直肠壁、阴道壁或骶尾骨关系密切而导致分离困难时，宁可切除受累的部分直肠壁及阴道壁，进行横结肠造瘘术；宁可切除受累的骶尾骨韧带，一定要彻底切除囊肿壁，否则囊肿复发，再难有根治性切除的机会。然而，骶前囊肿为良性病变，多范围切除受累脏器，可能导致脏器功能障碍，让手术人员及患者均难以接受。国内有的学者对残留的囊肿壁给予化学物质，进行腐蚀处理。但我们认为这样做难以根除病变。
    骶前囊肿切除的技巧
    1.主要根据个人习惯选取折刀位或截石位。
    2.如果骶前囊肿的位置较低、体积小，不需要开腹，可根据习惯采取折刀位或截石位。
    3.如果骶前囊肿的位置较高、体积大，需要联合开腹，主要采取截石位。
    截石位具有以下优点：一般不用切除骶尾骨，可暴露术野；术中有骶尾骨做参照物，不易伤及周围神经；术中不用变换体位。
    开腹的适应证：骶前囊肿位置高，突入盆腔，需要从上面分离，或从骶前分离容易误伤盆腔脏器（可在腹腔镜下监视），抑或需要预防性造瘘。
    近端肠管预防性造瘘的指征：直肠壁浆肌层广泛剥离；直肠壁受损破溃；直肠壁部分切除；直肠游离后裸露严重，阴道受损。
    在会阴部进行手术时，需要注意：
    1.术中可能出现囊肿压力升高而致溃破，可将手伸进囊肿内顶起囊肿壁，以分辨其与周围组织的关系；如果囊肿壁不完整，一定要严格检查是否有囊肿壁残留。
    2.如果术中骶前出血或广泛渗血，可以采用骶前棉垫压迫止血法；术后直肠内放置肛管。
    本组骶前囊肿切除的优点
    1.减少盆腔脏器损伤。
    2.盆腔组与会阴组手术人员相互引导分离方向。盆腔空间相对狭小，如果没有会阴组手术人员的指引，盆腔组手术人员很难沿着组织间隙分离囊肿至骶尾前。
    3.降低了骼内血管出血的概率。如果术中出现盆腔侧壁血管严重出血，通过盆腔可直接缝扎双侧骼内动脉，以控制出血。
    4.会阴部的弧形切口有利于骶前暴露。
    5.会阴部的弧形切口有利于棉垫填塞止血，经骶前辅佐性切口填塞棉垫是简单有效的止血方法。
    6.横结肠预防性造瘘。
    总而言之，对于骶前囊肿，不能仅凭影像学表现就轻易地进行手术切除，手术人员要充分考虑该病的临床特点及技术操作难点，选择合适的手术方式，争取彻底切除病变，尽可能降低复发的概率。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）