□李顺启  文/图

   病例
    40岁的张先生因“突发胸背部疼痛20小时”在当地医院就诊，后被急诊转至河南省胸科医院心血管外科十病区。
    张先生入院后，病区主任肖长波查看影像资料，发现张先生的左锁骨下动脉远端、胸主动脉壁呈新月形及环形增厚，内缘光滑，未见明显血流灌注，诊断为B型主动脉壁间血肿。
    医务人员给予张先生控制血压、镇痛等对症治疗，采取等待观察策略，并定期进行主动脉CTA（非创伤性血管成像技术）复查。
    3月26日，张先生进行主动脉CTA复查，结果显示仍有明显血肿，未完全吸收（图1）。医务人员给予控制血压、心率和卧床休息等对症治疗。
    4月5日，张先生进行主动脉CTA复查，结果显示血肿已明显吸收，可见左锁骨下动脉远端有一个小溃疡（图2）。医务人员继续给予控制血压、心率等对症治疗。
    4月11日，张先生进行主动脉CTA复查，结果显示血肿基本吸收，左锁骨下动脉远端可见一个非常小的溃疡（图3），暂时不需要手术处理。
    分析
    主动脉壁间血肿是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限血肿形成。
    为什么会发生主动脉壁间血肿？常见的原因是主动脉中层囊性坏死、滋养血管破裂或主动脉壁梗死，使血液溢出至中膜外层靠近外膜的部分。慢性高血压和马方综合征是主动脉壁间血肿的两个主要危险因素，其他危险因素包括糖尿病、妊娠、有大量连续吸烟史或腹主动脉疾病等。
    主动脉壁间血肿分为A型与B型。A型主动脉壁间血肿累及升主动脉，伴或不伴有累及降主动脉；B型主动脉壁间血肿未累及升主动脉。
    A型主动脉壁间血肿
    单纯进行药物保守治疗的A型主动脉壁间血肿患者发生不良临床事件（进展为主动脉夹层、需要手术治疗或死亡）的概率约为32%。若合并心包积液、升主动脉溃疡、升主动脉瘤，一般应紧急进行手术。
    严格的药物治疗适应证：
    1.主动脉直径<50毫米且血肿厚度<10毫米。
    2.血压控制良好。
    3.疼痛缓解。
    对于选择药物治疗的患者，若病情稳定，建议定期进行主动脉CTA复查，以评估病情变化。
    外科手术治疗的适应证：
    1.合并心包积液、升主动脉溃疡、升主动脉瘤。
    2.进展为典型的主动脉夹层或主动脉瘤样扩张、破裂。
    3.血肿厚度>10毫米。
    B型主动脉壁间血肿
    药物治疗是B型主动脉壁间血肿的首选方案。
    药物保守治疗的适应证：
    1.收缩压控制在100毫米汞柱~120毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率<60次/分。
    2.镇静止痛，镇咳。
    3.预防和治疗电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥等。
    4.密切随访，建议在发病初期14天~30天内进行影像学复查，首选CTA复查。
    外科手术治疗的适应证：
    1.合并局限性强化血池和/或溃疡样凸起表现，且复查结果提示病情加重。
    2.持续胸痛或胸痛复发，用药物控制无效。
    3.近期出现胸腔或心包积液进行性增加，疑有破裂倾向。
    （作者供职于河南省胸科医院）