酸枣仁汤合养心汤加减治疗心胆气虚证失眠
□马云枝

   失眠，又称不寐，是指因经常性睡眠障碍导致的机体不能得到正常休息，进而影响日常生活，以致影响健康的一类病证。其临床主要表现为睡眠时间深度不足，轻者入睡困难、醒后不眠、眠而易醒，重者彻夜不眠等。中医药在改善睡眠及提高生活质量方面有较好疗效。
    患者为女性，40岁，2017年10月，在工作时，同事突然从她的后面拍了一下她肩膀，受到了惊吓，从此，精神萎靡，面色稍黄，食欲不振，工作时无精打采，倦怠乏力，失眠多噩梦，惊悸不安。
    2018年1月，患者上述症状加重，总怀疑身后有人跟踪她，吓得不敢外出，多疑自卑，有时反应迟钝。
    2018年2月初，患者精神恍惚，有时发笑，不爱交流，言语不休，发脾气，幻听幻想，有时四肢抽搦，跟她老公吵架，夜间不睡觉。家人带她到当地医院诊治，效果不佳。家人又带她到其他医院诊治，血常规、肝功能检查结果均正常。门诊专家考虑患者可能为精神障碍性疾病，建议回家后放松心情，多交流，学会倾诉。
    2018年2月下旬，患者来到我工作的医院就诊。当时患者舌苔胖大，舌两边稍有齿痕，苔薄滑，脉细弱。按不寐给予治疗，并根据患者所诉症状，诊断为心胆气虚证。四诊合参，给她开了中药方：酸枣仁汤合养心汤加减。
    治则：镇惊安神，益气养心。
    处方：党参15克，焦白术12克，茯苓18克，合欢皮10克，姜厚朴12克，炒酸枣仁9克，陈皮9克，白芍12克，当归12克，川芎12克，制远志6克，薄荷6克，知母6克，炙甘草6克。共7剂，免煎颗粒制剂，每剂分装成2小盒，每次1小盒，分早、晚两次服用，用150毫升热开水冲化，温服。
    嘱咐患者回家后按时服药，并告知家人要与患者多交流，多说鼓励和安慰之类的话语。
    二诊：患者来医院复诊，面色仍稍黄，言语较少，夜间有虚汗，但精神状态转佳，未再出现幻听幻想，夜间失眠明显减轻，食欲有所增加，二便正常。患者四肢有时短暂性抽搦，舌质淡白，舌体稍胖大，舌边未见齿痕，脉弦细。我继续为患者守方治疗，考虑患者夜间出虚汗，加上生牡蛎20克。共7剂，免煎颗粒制剂，服用方法同前。
    三诊：患者两眼炯炯有神，夜间虚汗明显减轻，食欲正常，睡眠佳，二便正常，舌淡白，苔薄白，脉弦细。
    在二诊方药基础上去知母、制远志，将生牡蛎20克改成煅牡蛎30克，加麻黄根10克、浮小麦30克。共10剂，免煎颗粒制剂，服用方法同前。
    随证治疗1月余，患者精神佳，未再失眠，夜间虚汗止，四肢未再出现抽搦，饮食正常，二便通畅。
    按：结合临床经验，患者由于惊吓所致，西医认为患者属于癔症性精神病所致的失眠，而中医目前可以参考心悸和不寐之病，属于中医不寐中的心胆气虚证。《黄帝内经·灵枢》中“肝藏血，血舍魂；心藏脉，脉舍神”，《黄帝内经·素问》中“心藏神，肝藏魂”，说明如果心血不足，血脉运行不畅，肝疏泄失常，可以导致心神失养，出现失眠、健忘等精神异常症状。同时，肝血不足，营血亏损，则魂不守舍，又因肝胆相为表里，最终出现惊恐胆怯、失眠多梦等症状。应用酸枣仁汤合养心汤加减治疗心胆气虚证失眠，具有镇惊安神、益气养心的功效。酸枣仁、制远志、合欢皮可以养心安神以助眠；党参、焦白术补中益气以运化脾胃，佐陈皮又可以健脾理气；茯苓既可助脾胃之气又可宁心安神；川芎调气行血，佐少量薄荷疏肝血之气；当归滋养营血，养血补心；知母清热祛烦；生牡蛎镇惊安神，又可使心阳潜藏于阴，以固涩敛汗。三诊将生牡蛎改成煅牡蛎，并加大剂量，偏重于收敛止汗，也可以安神定志。同时，又加入麻黄根、浮小麦以止自汗和盗汗，又辅以白芍敛心血之阴；炙甘草既补气血，又可调和诸药。二方加减合用，能运行气血，补益心脾，镇惊安神，则神魂得养，失眠自愈。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）