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出现黄疸就是得了肝炎吗
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  出现黄疸就是得了肝炎吗
 

□陈佳敏  孙磊

 

   20岁的小王是一名大学生,他熬夜后发现自己的巩膜和小便颜色发黄。小王去医院检查后显示肝功能异常,血清总胆红素偏高,他担心自己是不是得了肝炎。因为小王此时还要面对升学及工作的问题,所以他十分焦虑。小王先后到当地的几家医院就诊,做了抽血、超声及CT(计算机层析成像)等检查,却没有得到明确的诊断。最后,小王来到北京求诊。
    在日常工作中,笔者经常遇到类似的患者,特别是年轻患者。那么,黄疸是什么?出现黄疸就是得了肝炎吗?不是肝炎的黄疸又是什么情况呢?本文将对这些问题进行解答。
什么是黄疸
    黄疸是由血清中的胆红素升高导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状。在临床中,判定黄疸的重要依据是血清胆红素。血清胆红素作为胆色素的一种,是胆汁中的主要色素。
    在正常情况下,血清总胆红素小于18.8微摩尔/升,当血清总胆红素超过34.2微摩尔/升时,容易被察觉,尤其是巩膜的颜色由白变黄,对比非常明显,往往会引起患者注意。如果血清总胆红素在18.8微摩尔/升~34.2微摩尔/升,超过正常范围而肉眼不容易发现,则称为隐性黄疸。
出现黄疸就是得了肝炎吗
    黄疸不是一种疾病,而是多种疾病共同的症状。出现黄疸,表示血清胆红素升高。黄疸和肝炎的关系,需要从血清胆红素的代谢说起。
    血清胆红素主要来源于衰老的和发育异常的红细胞。人体正常的红细胞寿命在120天左右,被免疫细胞吞噬后,分解产生胆红素。这种胆红素在血液中与白蛋白结合,因为其难溶于水,所以不能由肾脏排出。没有经过肝脏处理,为非结合胆红素,又称间接胆红素。它是体内血红蛋白的主要代谢产物,对人体而言是废弃物,有毒性。溶血性黄疸是各种原因导致红细胞破坏而产生的非结合胆红素过多。脂溶性的非结合胆红素,可以自由通过细胞膜,尤其偏爱脂质丰富的脑部基底核的神经细胞,严重时会对大脑和神经系统造成不可逆转的损害。
    未结合胆红素随血液流至肝脏,很快就被肝细胞摄取,乘坐Y蛋白和Z蛋白“小车”到达肝脏的滑面内质网,在这里遇到葡萄糖醛酸,并在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1的帮助下与之结合,转为结合胆红素,又称直接胆红素。结合胆红素不再来去自如,由原本的“亲脂性”变成了“亲水性”,毒性也大大减少。胆红素与其他物质一起构成我们熟悉的胆汁,被肝细胞分泌进入毛细胆管,进入胆道。胆汁在非消化期储存于胆囊,消化期排入小肠,参与食物的消化。一部分胆红素代谢产物被肠黏膜吸收后回到肝脏,另外一部分经粪便及尿液排出。
    我们常说的肝炎,是由于某种原因引起肝细胞受到破坏,或肝脏功能受到损害造成的。这时,存在于肝细胞内的一些物质会释放到血液中,患者抽血化验时除了会出现胆红素升高,还会出现转氨酶升高。一般评估肝细胞健康情况,主要是看谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)。
    肝炎按照病因分类,包括病毒性肝炎、药物性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎等。由于肝细胞发生病变,非结合胆红素进入肝细胞后,胆红素不能正常地转化成胆汁;同时,由于肝细胞损害和(或)肝小叶结构破坏,肝细胞产生的结合胆红素不能正常地排入毛细胆管,或者肝细胞的病变导致细胞肿胀,胆管受压,排泄胆汁受阻,反流入血液中,导致血清中直接胆红素和间接胆红素均升高。这时出现黄疸的原因是肝炎引起的。
黄疸的病因
    在肝细胞内,非结合胆红素转化为结合胆红素,基因突变会引起尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶1A1(UGT1A1)活性降低或失活,进而导致正常生成的非结合胆红素不能转化为结合胆红素排出,或者转化量减少,造成非结合胆红素也就是间接胆红素升高。根据UGT1A1的活性水平的不同,可以将高间接胆红素血症分为3种:Gilbert综合征(GS)、Crigler-Najjar综合征Ⅰ型(GNS-Ⅰ)和Crigler-Najjar综合征Ⅱ型(GNS-Ⅱ)。
    GS患者UGT1A1活性降至正常的30%左右,其临床症状轻微,主要表现为轻度、波动性黄疸,血清总胆红素为17微摩尔/升~103微摩尔/升。CNS-Ⅰ患者的UGT1A1活性严重缺乏甚至消失,黄疸严重,患者通常在1岁前死于核黄疸;CNS-Ⅱ患者的UGT1A1活性约占正常值的10%,总胆红素多波动于103微摩尔/升~342微摩尔/升,通常可以活到成年,不伴有神经系统破坏。
    目前,遗传性高间接胆红素血症以GS多见,发病率高达5%~10%,在日常生活中还是经常见到的。
什么是GS综合征
    GS是一种胆红素代谢障碍的遗传性疾病。患者在无溶血及肝脏疾病状况下反复发生血清总胆红素升高,且以间接胆红素升高为主。GS的病变基础是UGT1A1基因突变,15岁~20岁的青年人发病较常见。患者可能无家族史,除间歇性黄疸外,一般无明显的临床症状。检测UGT1A1基因,有助于医生明确高胆红素血症的病因。
    小王进行了一系列检查,综合分析多次的血清学检查结果,除间接胆红素轻度升高外,并未发现其他异常。肝脏穿刺病理学检查结果,同样不支持肝炎的诊断。经过基因检测,小王被确诊为Gilbert综合征。
    Gilbert综合征患者在临床中很常见。Gilbert综合征对身体健康无明显影响,也不会转变为慢性肝炎、肝硬化、肝癌等,一般无须治疗。由于黄疸可能出现波动,发热、过度疲劳、饮酒、熬夜后增高。因此,患者在生活中应保持良好的生活方式,坚持合理饮食,保持良好的心态,定期体检;若出现皮肤或巩膜明显黄染,要及时就医。
    在日常生活中,如果出现肤色暗黄、眼黄或者尿黄、皮肤瘙痒等症状,患者要尽早去医院进行检查。医生会根据患者的病史和临床表现进行相应的检查,除了肝功能检查,还可能包含血液生化检查、病毒学检查、超声检查、CT检查等,必要时要进行基因检测。
    (作者供职于首都医科大学附属北京地坛医院病理科)

 
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