□秦 晶
上腔静脉阻塞综合征是由各种原因引起的上腔静脉部分或完全阻塞，导致血液回流受阻的一种综合征。引起上腔静脉阻塞的原因多为纵隔炎、纵隔肿瘤压迫或恶性肿瘤淋巴结转移，少数是由于上腔静脉血栓性静脉炎。肺癌是最常见的恶性病因。
上腔静脉阻塞后，血液可通过胸廓内静脉、椎静脉通路、奇静脉通路和胸腹壁静脉通路回流进入心脏，但侧支循环往往不能满足上半身静脉回流的需求。上腔静脉阻塞综合征的临床表现主要为：
1.上肢及颜面部水肿：患者头面部潮红，颜面部和上肢明显水肿，初期即可出现。2.颈静脉怒张及浅表胸壁静脉曲张：病情发展迅速者，静脉呈紫红色，个别患者可出现胸腔积液。3.呼吸困难：轻者表现为胸闷，严重者不能平卧、端坐呼吸，甚至不能睡眠；肿瘤压迫气道也可引起严重的呼吸困难。4.其他：颅内静脉压升高、头痛、头晕、球结膜水肿、视物模糊，甚至昏迷、死亡。
治疗上腔静脉阻塞综合征，首先要明确病因，通过CT（计算机层析成像）、MRI（核磁共振成像）了解病变性质，然后根据不同的病型采用不同的方法进行治疗。其治疗方法有以下几种：
1.手术治疗：若由可切除的肿瘤引起，首选手术治疗。
2.腔内介入治疗：对于手术治疗效果欠佳或无手术适应证的患者可采用腔内介入治疗。腔内支架植入术合并球囊扩张成形术等开通血管是解除阻塞的重要方法，创伤小、循环恢复快。而对于长期使用透析管导致的上腔静脉狭窄，可进行上腔静脉球囊扩张并透析管拔除或置换，合并血栓者可进行置管溶栓术或血栓抽吸术。
3.放化疗：可作为手术治疗的辅助治疗，不能手术者也可单独进行放化疗。
4.抗凝治疗：无抗凝禁忌者，可给予抗凝治疗。 病例分析
58岁的男性患者，几年前被诊断为右肺上叶腺癌，随后进行规律放化疗。前段时间，他出现颈部肿胀，伴呼吸困难，症状逐渐加重，双上肢肿胀明显，遂到医院接受治疗。入院时，患者右肺及纵隔转移，既往有冠心病史5年。医护人员对其进行CT检查，结果提示：上腔静脉阻塞。经研究讨论，医护人员为患者进行了上腔静脉造影+球囊扩张成形术+支架植入术。
护理措施
术前观察及护理要点
心理护理：患者往往存在焦虑心理。护理人员应了解患者对疾病带来的潜在威胁的认知程度，及时给予心理支持和精神鼓励，帮助患者建立战胜疾病的信心。
体位与休息：护理人员应协助患者取半卧位，以促进静脉回流，降低静脉压力，有利于减轻水肿，缓解症状。患者由于上腔静脉回流受阻，容易出现颜面部、上肢水肿。护理人员应加强水肿部位护理，每日用温水清洗，保持患者局部皮肤清洁、干燥，避免局部长期受压，防止压疮形成。
病情观察：多数患者平卧时气促，尤其是夜间。因此，护理人员应加强巡视，密切观察患者的呼吸情况，给予床头抬高、氧气吸入，以纠正缺氧。因上腔静脉阻塞造成呼吸困难，加之患者身体虚弱，无力排出呼吸道分泌物，进一步加重呼吸困难，因此护理人员要定时为患者翻身拍背，指导患者有效咳嗽，必要时可给予雾化吸入或机械排痰，以保持呼吸道通畅。此外，护理人员还要注意观察患者有无中枢神经系统症状，如意识改变、头痛、视力下降等，如果发现异常，及时通知主管医生，给予相应处理。
水肿及用药护理：限制钠和液体摄入量，记录24小时出入水量，减少循环血量，尽量减轻症状。症状较重时，可应用利尿药，减轻水肿。透析患者要控制入水量，规律透析，缓解症状。避免从上腔静脉特别是右上肢静脉输液，因右上肢压迫时，回心血量减少，导致阻塞位置上方静脉压力升高，加重上肢肿胀。有血栓时可用抗凝药，需要遵医嘱给予抗凝药物。在患者用药期间，护理人员要定期监测凝血功能，并观察有无鼻出血或牙龈出血等倾向，一旦出现，应立即通知主管医生，给予减药或停药。
饮食护理：患者应以吃高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪食物为宜，少食多餐，多吃蔬菜、水果，增强机体抵抗力。取坐位进食，以减轻水肿。 术后观察及护理要点
病情观察：严密监测患者的生命体征。术后，护理人员要给予患者心电监护应用，观察呼吸、心率、血压及血氧饱和度情况，定时监测中心静脉压，给予氧气吸入，同时密切观察患者循环系统的变化、肢体肿胀程度，严格控制输液速度。
穿刺处的护理：术后，护理人员要指导患者术侧肢体制动6小时~8小时，并叮嘱其不要剧烈活动。由于抗凝治疗，穿刺处渗血情况常会发生，故要保持敷料干燥，及时更换，必要时适当压迫。
溶栓导管的护理：对于置管溶栓患者，护理人员应定期检查溶栓导管是否移位、滑脱，使用溶栓药物前检查溶栓导管是否通畅，接头是否连接完好。
胸腔引流管的护理：对于留置胸腔引流管的患者，护理人员应密切观察引流液的颜色、性质及量，避免引流管打折、脱出，同时还要确保引流管通畅。
加强基础护理，预防并发症：加强患者的皮肤护理，防止压疮。鼓励患者深呼吸，指导患者有效咳嗽、咯痰，按时为患者翻身叩背、雾化吸入，改善呼吸，防止肺部感染。
用药护理：患者术后一般应用抗凝药物，护理人员要定期监测凝血功能，并在进行有创性的护理操作时，如静脉穿刺、肌内注射等，增加局部按压的时间，以防皮下出血；指导患者自我监测有无牙龈出血、黑粪等出血倾向。大多数患者会使用利尿药，加之饮食少、手术创伤，容易引发电解质紊乱，从而导致心律失常。如果心电监护设备出现异常波形，应警惕有无电解质紊乱。护理人员要定期监测血清电解质的变化，尤其是血钾变化，若有异常给予及时处理。观察患者术后尿量及尿液颜色，并准确记录，如果发现尿量减少，应告知医生，给予相应处理。
饮食护理：若患者为消耗性疾病，全身营养情况差，护理人员要指导患者摄入优质蛋白、高热量、富含维生素的软质或流质食物，少食多餐，必要时可给予静脉营养支持治疗。
并发症的观察与护理
血栓：由于患者的血液处于高凝状态，而且头颈部静脉回流差，患者很容易出现局部血栓形成。因此，护理人员可叮嘱患者在床上适当活动肢体，待病情缓解后尽早下床活动。如有血栓存在，可根据医嘱应用抗凝药及溶栓药物。
肺栓塞：观察患者术后有无胸痛、咯血等症状。
肺水肿：患者可表现为呼吸困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，这与血管开通后，回心血量骤然增加及原有潜在心功能不全有关。一旦发生肺水肿，要严格控制输液速度与输液总量，让患者保持端坐位，减少静脉回流，减轻心脏负担。遵医嘱给予镇静药、扩张血管药、强心药，并观察用药反应。给予20%~30％乙醇湿化吸氧，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。
出院指导 生活指导：保持心情舒畅，情绪稳定。保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行户外活动，如散步、打太极拳、踢腿、慢跑等，增强机体抵抗力。在日常活动中，避免用力挖耳朵或鼻孔，避免提重物，选用软毛牙刷，避免牙龈出血。
饮食指导：叮嘱患者出院后要做到合理饮食，营养均衡，戒烟、戒酒，进食高热量、高蛋白、高维生素食物，如鱼类、蛋类、奶制品、新鲜的蔬菜和水果。
药物指导：遵医嘱定时定量口服抗凝药物，不得漏服或停服，预防血栓形成。告知患者注意观察日常生活中有无鼻黏膜、牙龈出血，皮肤黏膜上有没有出现不明原因的红色瘀点或瘀斑。如果发现身体有异常，及时联系医生。
定期复查：出院1个月~3个月到医院复查。
临床护理问题解析
患者术后出现了严重的呼吸困难、端坐呼吸、面色灰白等急性左心衰竭表现，应采取什么急救措施？
1.立即通知医生，协助患者取坐位或半卧位，双腿下垂。
2.给予面罩吸氧：用30%~50％乙醇湿化给氧。减慢液体输注速度。
3.给予心电监护。
4.镇静：遵医嘱静脉注射吗啡。
5.利尿：遵医嘱静脉推注呋塞米20毫克~40毫克。注意观察并准确记录尿量，必要时留置尿管。
6.遵医嘱应用扩张血管药物。
7.加强心肌收缩力：根据医嘱静脉滴注多巴酚丁胺或多巴胺，去乙酰毛花苷（西地兰）0.2毫克~0.4毫克加入5％葡萄糖液20毫升，缓慢静脉注射。
8.解痉：0.25克氨茶碱针剂加入5％葡萄糖液20毫升，缓慢静脉注射。
9.严密观察病情变化，做好护理记录。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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