□高黎

   年轻恒牙是牙齿已萌出，但牙根发育需要3年～5年的时间才能完成的恒牙。在这个阶段，釉质表面矿化程度低，易脱矿，牙本质小管粗大，髓腔大，髓角高，易由于各种原因发生龋病，导致牙髓损伤。活髓是牙根继续发育的重要保障。因此，活髓保存治疗对于年轻恒牙的牙根形成非常重要。
    细菌感染是引起牙髓炎症的重要因素，而龋坏组织中的细菌有可能直接侵犯牙髓。另外，年轻恒牙的牙本质小管暴露也可以使细菌通过牙髓-牙本质复合体引起牙髓病变，如牙外伤、畸形中央尖折断等。医疗操作中所用的机械及药物刺激也会引起牙髓病变。但是，年轻恒牙的牙髓比成熟恒牙更疏松，未分化间充质细胞多，血运丰富，使牙髓有较强大的修复再生能力。

牙髓未暴露的牙髓损伤

   1.釉质病变引起的牙髓反应不明显。在临床上，可以对出现釉质病变的年轻恒牙进行预防性树脂充填、在牙体外形调磨后涂氟，或进行窝沟封闭。
    2.当病变接近年轻恒牙的釉质牙本质界或波及牙本质，细菌及其代谢产物和外界刺激会直接通过牙本质小管进入牙髓组织，引起牙髓一系列反应。因此，对于牙本质暴露的年轻恒牙需要进行间接盖髓术，尽早封闭牙本质小管；同时，用盖髓剂诱导局部管周牙本质形成，以及上调局部存活的原有成牙本质细胞的生物活性。间接盖髓术的最佳效果是原发性牙本质硬化，以及在相应受累部位的牙本质-牙髓界面形成一层反应性牙本质。
    3.当龋病累及牙本质深层，细菌及其代谢产物、温度等会通过牙本质小管刺激牙髓，引起牙髓未暴露的可复性牙髓炎。发生深龋时，可以采用二次去除腐质或多次去除腐质修复的直接盖髓术：保留髓角部分软龋，用氢氧化钙等碱性盖髓剂直接盖髓，杀灭残存的微生物，灭活残留的细菌内毒素，并诱导髓角新的成牙本质细胞样细胞的分化替代死亡的原有成牙本质细胞，从而在相应受累部位的牙本质-牙髓界面形成一层修复性牙本质。
    一般患者在治疗后3个月复诊。根据具体情况，医生会进行二次去除腐质或直接进行永久性严密充填。
    间接盖髓术的效果取决于修复性牙本质的厚度、盖髓材料和无菌环境。应用盖髓剂会改变活髓保存治疗的外在条件。盖髓剂与牙髓端间接接触后会改变牙髓存在的环境，有利于牙髓的修复，从而提高活髓保存治疗的成功率。其中，牙髓具有自我修复能力，是活髓保存治疗的前提。

牙髓暴露的可复性牙髓炎

   牙髓暴露的可复性牙髓炎常发生于龋源性意外露髓和外伤性意外露髓，损伤范围或细菌感染局限于冠部，临床上通常通过直接盖髓术或牙髓部分切除术来保存活髓，使牙根继续发育。
    直接盖髓术
    直接盖髓术是一种将盖髓剂直接放置在新鲜暴露的牙髓组织上，以减轻炎症反应、保存牙髓活力，以及促进牙髓创面修复和使牙根继续发育的治疗方法。
    直接盖髓术中所用的生物活性材料一般呈强碱性，这种材料可以进一步诱导组织矿化，并释放羟基离子，在牙髓组织和盖髓剂之间形成修复后的钙化区，从而使位于其下方的牙髓得到保护。盖髓材料除了氢氧化钙，还有目前常用的MTA（主要是三氧化矿物凝聚体）、iRoot BP（一种生物陶瓷制剂）等。MTA在一定程度上可以促进硬组织再生，并且有抑制细菌的作用。iRoot BP是一种保存活髓的新型材料，主要适用于盖髓，使用起来比较方便。
    牙髓的炎症状态是决定直接盖髓术能否成功的最重要因素。牙髓暴露后的止血时间和范围常被认为与牙髓炎症程度有关。健康牙髓发生出血后，一般止血时间为1分钟~10分钟。采取直接盖髓术，可保证根部牙髓的活力，促使牙根正常发育。
    根据欧洲牙髓病协会的指南，直接盖髓术在临床上可以被分为两类：第1类术前无深龋病变，牙髓常被认为是健康的；第2类术前存在深龋病变，牙髓可能存在炎症，应在显微镜下去除龋坏组织，同时提高消毒冲洗液的浓度。
    牙髓部分切除术
    牙髓部分切除术是在麻醉下无菌操作，把感染部分的牙髓组织切除，将盖髓剂覆盖在无菌健康的牙髓断面，促使硬组织愈合，从而保留剩余健康根部牙髓的治疗方法。盖髓剂改变了牙髓的环境，在无菌牙髓断面形成牙本质桥。
    牙髓部分切除术能否成功，取决于牙髓的活力、牙髓感染情况的判断和术中的操作等。

不可复性牙髓炎

   当牙髓感染进一步加重，出现不可复性牙髓炎时，临床上根据牙髓感染和牙根发育的程度，可以选择冠髓（冠部牙髓的简称）切断术或再生治疗，促进牙根继续发育，消除感染。
    冠髓切断术和牙髓部分切除术
    冠髓切断术是完全去除冠髓，将生物活性材料均匀地覆盖在根管口牙髓的断面，再进行冠部修复。
    冠髓切断术和牙髓部分切除术的操作方法基本相同。不同的是，冠髓切断术切除的牙髓组织更多，去除炎症和感染更彻底，更有利于牙髓组织愈合。在临床上，切多少，主要在于牙髓炎症的范围大小。
    牙髓电测试和温度测试是两种常用的评估方法，但不适用于年轻恒牙或发生外伤的患牙。除了临床症状和体征，牙髓炎症评定的主要依据是牙髓的暴露范围、切除感染牙髓后的出血量、出血持续时间、止血能力和损伤处的渗出情况。如果暴露部位出血太多或止血后5分钟~10分钟出血仍难以控制，说明发生炎症的牙髓组织未完全切除，此时应进一步切除发生感染的牙髓，直至止血效果良好，也可以在显微镜下微创切除至有韧性牙髓。
    再生治疗
    牙髓干细胞在生物支架和生物活性因子的作用下可以诱导分化为牙髓细胞，从而使发生感染、创伤或发育异常而损伤的牙髓组织能够修复再生。在临床上，对有少量残留牙髓的年轻恒牙，在无菌条件下可尝试再生治疗。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）