□杨 青  文/图

    临床上遇到咳嗽、发热的患者，很多时候医生都会优先考虑感染，尤其是白细胞升高、C反应蛋白升高、血沉升高、降钙素原升高的患者。
    下面，笔者分享一例疑难病例。
    病例 患者为女性，28岁，发热、咳嗽3个月有余，在外院治疗症状未见缓解后转入三门峡市中心医院进行治疗。
    查体 肺部湿啰音及CT（计算机层析成像）检查结果显示：双肺间质性肺炎。C反应蛋白20.68毫克/升，血沉96毫米/小时，降钙素原0.30纳克/毫升，血常规化验白细胞18.74×109/升，血红蛋白89克/升，血小板588×1012/升。
    从这些常规检查结果看，是否有很多人同样觉得是感染？患者之所以发热、咳嗽3个多月，只因就诊的第一家医院诊断为肺部感染，使用抗生素治疗3个多月疗效不佳，转入三门峡市中心医院进行治疗。
    CT检查结果显示患者为间质性肺炎。三门峡市中心医院医生考虑其可能为自身免疫性疾病，进一步检查抗核抗体，抗核抗体谱：Ro-52强阳性，组蛋白弱阳性。
    此时，不知道各位同仁心里有何判断？胞浆颗粒型1280阳性，Ro-52强阳性，高度怀疑自身免疫性疾病。
    这个判断，没问题吧？
    该患者抗核抗体镜下荧光模型是一个较典型的核糖体P蛋白型，然而抗核抗体谱印迹法中核糖体P蛋白为阴性。
    抗核糖体P蛋白抗体作为红斑狼疮的标志性抗体，从实验室角度出发，笔者觉得该患者所患疾病为红斑狼疮的可能性较大。然而根据抗核抗体标准报告流程，是没有核糖体P蛋白型的。
    笔者试图搞清楚抗核抗体和抗核抗体谱不吻合的问题在哪里。在笔者打电话与主管医生联系时，对于这个患者的病情，主管医生正在和省里的专家进行远程会诊。笔者匆匆与主管医生进行沟通，一致认为患者自身免疫性疾病的可能性较大。
    当天晚上值班时，笔者再次联系主管医生，恰好他们会诊结果也出来了，省里风湿免疫科专家认为红斑狼疮可能性较大，而呼吸内科专家考虑为是隐孢子肺炎。当笔者说出根据抗核抗体荧光模型看患者可能是红斑狼疮时，能感觉到电话那头主管医生的喜悦心情。
    这个检验结果，是和省里风湿免疫科专家意见相吻合的。
    解析 患者在被确诊为红斑狼疮并规范治疗（糖皮质激素+免疫抑制剂环磷酰胺）后3天，之前不能控制的持续发热症状就消失了，身体状况逐渐恢复正常。
    红斑狼疮这一诊断是正确的！
    在治疗1个月后，患者不再咳嗽，查体发现间质性肺炎也在逐渐好转。这证明，抗核抗体的核型对临床明确诊断是很有意义的，尤其是在抗核抗体谱靶抗原结果未出来的时候。
    系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。例如该病例中，患者并没有典型的SLE常见症状：1.皮疹；2.肾脏病变（患者无蛋白尿，肾功中仅胱抑素C轻度增高，其余正常）；3.神经病变包括癫痫和精神疾病；4.毛囊炎症导致弥漫性脱发；5.血液系统改变，包括白细胞低、贫血、血小板低（患者仅贫血，白细胞和血小板反而升高，故易误诊为感染）；6.关节炎症状。
    在SLE的呼吸系统受累中，肺间质病变仅见于10%~20%的患者，其中1%~10%表现为急性狼疮肺炎，9%以内表现为慢性肺间质浸润性病变。该患者临床表型比较少见，假如仅仅根据临床表型诊断，极易被误诊、漏诊。结合自身抗体实验室检查，对患者明确诊断有很大意义。
    结语 在很多大型医院，发热患者入院后抗核抗体为必查项目，类似血常规；而在基层医疗机构，很多医生并没有这个认知，往往是抗感染治疗无效后，才想到可能是自身免疫性疾病。
    另外，基层医院检验科开展的自身抗体项目较少，方法单一，提供给临床的诊断价值有限，包括检验类公众号上，自身免疫性疾病、自身抗体相关的文章相对较少。然而，我们检验工作的价值，往往就在这些临床医生看不到、想不到的地方。
    （作者供职于河南省三门峡市中心医院）