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王国斌治疗痫证经验应用 |
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□王松鹏 车志英
痫证是一种反复发作性神志异常的病证，亦称癫痫；临床以突然意识障碍，甚则仆倒，不省人事，全身抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，醒后如常人且反复发作为特征；发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。根据本病的临床表现，无论原发性或继发性，均可辨证论治。
辨治思路
第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师王国斌认为，痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火引动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，心脑神机失用而发病。其病位涉及五脏，但主要责之于心脑，以四肢抽搐、牙关紧闭、猝然昏倒为主者，病变部位在心与肝，以心为主；若四肢抽搐不止，两目上视，而意识尚清醒者，病变部位在心与肝，以肝为主；若口吐白沫，或喉中痰鸣而体胖者，病位在心与脾，以脾为主；若发作时小便失禁，平素腰痛膝软，病位在心和肾，以肾为主，可见痫证之病位有主次之偏异。
痫证病机复杂，反复发作，久治不愈，王国斌在治疗此病时强调宜分病之初发与病之久延，以及标本缓急。频繁发作时，以治标为主，重在豁痰顺气祛瘀，以熄风开窍定痫为主，常用定痫丸；缓解期，以治本为重，宜健脾化痰、补益肝肾、养心安神等以调脏气不平、阴阳偏胜，杜其生痰动风之源，方用归脾汤合涤痰汤。用药特点是既重视平肝熄风、镇静安神、祛痰化瘀药物的合理配伍运用，又善于顾护正气、调和气血、补肾益脑，以防伤正过度。
典型医案
病例：谢某，男性，16岁，2009年2月2日就诊。
主诉：间发性猝然闭厥，四肢抽搐，口吐涎沫、不省人事，至就诊时已6年有余。
病史：患者于2002年6月突然出现意识丧失，四肢抽搐，牙关紧闭，两目上视，急送至当地医院并确诊为痫证，用多种中西医方法治疗，未能有效控制病情，每年发作2次~3次，且多在夜间。后来，患者因发作渐频到王国斌处就诊。
现症：头痛昏沉，乏力，睡眠不安，时有烦躁，记忆力欠佳，舌质红，苔白腻，脉沉弦而缓。
问题一
1.患者猝然闭厥伴四肢抽搐，病位何在？
2.发病时突然意识丧失，伴四肢抽搐、牙关紧闭、两目上视，舌质红苔白腻，脉沉弦而缓。其病机何如？
3.按照脏腑辨证，本案例应采用何法？
4.方药中选用的主方是什么？如何理解药物配伍？
5.二诊、三诊的调方思路是怎样的？
治疗过程
初诊：制半夏9克，陈皮10克，蜈蚣2条，全蝎12克，僵蚕15克，天麻15克，钩藤15克，茯神20克，胆南星10克，石菖蒲10克，远志6克，郁金15克，白芍15克。共15剂。水煎服，每日1剂。
二诊：服药后头痛昏沉顿消，精神大增，烦躁亦消，惟乏力易见。上方加党参15克。共20剂，继服。
三诊：患者月余未发，甚是高兴。遂以下方为粉而常用：硼砂10克，石菖蒲15克，郁金15克，天麻15克，化橘红15克，僵蚕15克，全虫15克，龟板15克，琥珀10克。共20剂。每次3克，每日3次，冲服。半年后随访，患者未再发作。
问题解析
1.患者猝然闭厥、强直抽搐、牙关紧闭、两目上视，表明病位在心肝，以肝为主。
2.《黄帝内经·素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，每因气郁痰聚，或惊则气乱，气逆不顺，乃致风火内动，夹痰上蒙清窍，闭阻神明，横窜经络，以致风动痰聚成痫，乃至发病。故其病机为风痰闭阻脑窍神机。
3.患者病机为风痰闭阳，故治法为涤痰熄风、开窍定痫。
4.方以定痫丸加减，方中半夏、陈皮、茯神相合，温燥化痰、理气和中，是取二陈汤之义。全蝎、僵蚕、天麻、钩藤，功专平肝熄风而止痉。以上为本方涤痰熄风的主要组成部分，又配伍石菖蒲、远志祛痰开窍，宁心安神；白芍养血敛阴而平肝，又可防半夏、陈皮、全蝎、僵蚕辛烈伤阴。诸药相配，寒热兼进，润燥得宜，共奏涤痰熄风、开窍安神之功。
5.二诊患者仍觉疲倦乏力，为气虚之表现，故加入党参益气健脾，以杜痰生。三诊投以粉剂久服，以期久安不发。
学习小结
王国斌认为，治疗痫证多从痰论治，并重视虫类药的应用，认为其多因痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病；本病之所以久发难愈，反复发作，多是由于脾肾气虚，顽痰胶着于心脑所致。王国斌说，治疗时应谨查病机，细审病势，将辨病和辨证相结合，分清是原发性或继发性，辨明标本虚实与缓急。该病易反复发作，因此王国斌非常重视休止期患者情绪调整及饮食调理，这一点在痫证治疗效果的巩固上，亦起到重要的保障作用。
课后拓展
在诊断疾病前，我们不仅需要熟读脏腑辨证与病因病性辨证，还需要查阅痫证来源出处，痫证与颤证的鉴别，以及西医学对本病的认识、研究和进展。日常，我们在跟师过程中，应及时记录学习心悟，及时阅读相关古籍。对于本案，笔者建议大家参考阅读《丹溪心法·痫》。
（作者供职于河南中医药大学）
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