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叙事：从文学走向医学实践 |
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□朱继萍 刘东苗
叙事就是叙述事情、讲故事。《韦伯斯特词典》把叙事定义为“用于表现一系列相关事件的一段论述，或者一个例子。”叙事广泛用于各领域，无论是在文学、艺术、电影、戏剧、新闻、历史，还是在日常生活和社交互动中，叙事都具有不可忽视的作用，其充斥于我们的文化和社会环境中，并且扮演着十分重要的角色。北京大学教育学院教授陈向明在《叙事探究质的研究中的经验和故事》代序中谈到“叙事是呈现和理解经验最好的方式。”那么，对于医务人员和患者之间的临床互动，该如何相互呈现和理解呢？
叙事医学的提出
美国哥伦比亚大学医学院的内科医师丽塔·卡伦（Rita Charon）总是会告诉每一位新患者：“我需要了解您身体的状况和生活中的一些问题，请您跟我分享您认为我需要了解的事情。”之后，丽塔·卡伦会静静地聆听，让患者尽情讲述自己的故事。这就是叙事医学的创始人丽塔·卡伦独特的接诊方式和工作态度。
1949年，丽塔·卡伦出生于美国罗得岛州，1966年进入福特哈姆大学就读生物和儿童教育专业；1970年，获得学士学位后成为一名教师；1974年，考入哈佛大学医学院攻读医学专业，毕业后成为一名医生；1982年，进入哥伦比亚大学医学院任教。在工作之余，丽塔·卡伦选修该校英文文学课程，分别于1990年、1999年获得英文文学硕士、博士学位，并于2001年提出叙事医学理论。
20世纪80年代初，从事多年临床工作的丽塔·卡伦感到非常困惑和疲惫。丽塔·卡伦觉得，问题不在于自己缺乏必要的专业知识，而在于自己不是一个合格的倾听者。丽塔·卡伦意识到自己不能只关注患者的检查和诊断结果，而应该更多地了解患者的生活习惯、心理状态、家庭环境，甚至包括患者参加了哪种医疗保险。在这种想法的驱动下，丽塔·卡伦报名参加了哥伦比亚大学英文文学课程，想知道自己究竟能从叙事文学中收获什么。
2001年，丽塔·卡伦提出了叙事医学理论，哥伦比亚大学也开设了叙事医学课程，课程目的在于借助文学和写作改善医患关系，让医生能够清楚地表达自己，理智地处理医患感情，培养倾听能力。理论得到实践验证，丽塔·卡伦努力将文学融入医学实践中，这一行动引起了周围同事的共鸣及有关机构的认可。曾经有学者评价：“如果医生能从患者的眼睛中读出患者的病情和痛苦，这样的医生就会成为优秀的医生。”
叙事医学的发展
随着叙事医学理论的提出，叙事逐渐从文学走向医学实践，呈现跨学科融合的发展趋势，不仅为医疗领域带来了新的视角和方法，还有助于提高医疗服务的人文性和质量，建立更加和谐的医患关系。
在医学研究中，叙事医学可以被视为一种隐喻，它将个人经历、情感、认知等主观元素融入患者对疾病、健康和治疗过程的理解中。通过叙事医学，医务人员能够更深入地了解患者的内心世界，理解患者的疾病体验、治疗感受和心理健康状况。这种主观性的理解有助于医生制定更加人性化、个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者满意度。同时，叙事医学还能够帮助医务人员发现疾病背后的社会、文化、心理等因素，并且理解这些因素如何影响患者的健康状况和治疗效果。这种深入的理解有助于医务人员为患者制定更加全面的治疗方案，提高医疗服务质量和患者的生活质量。
如今，叙事医学逐渐演变出学科交叉融合与创新后的新概念（如叙事治疗、叙事护理等），并在临床应用中发挥着越来越重要的作用。
叙事治疗的提出
叙事治疗起源于家庭治疗，由澳大利亚的迈克尔·怀特（Michael White）和新西兰的大卫·艾普斯顿（David Epston）在治疗儿童的过程中，发现故事和隐喻的方式对于治疗效果非常有效，共同提出了叙事治疗的概念。迈克尔·怀特认为，叙事治疗可以理解为一种世界观、认识论，也可以理解为一个人的担当、一种策略、一种生活等。但不管是迈克尔·怀特还是大卫·艾普斯顿，都没有给出叙事治疗的具体定义。
现在，理论界的学者对于叙事治疗的定义，着眼点放在了叙事治疗的观点、特点和方法上。迄今为止，叙事治疗还没有一个完整确切的统一概念。很多学者给出了自己的解释。例如，加拿大阿尔伯特大学教师教育和发展研究中心主任简·克兰迪宁（D.Jean Clandinin）认为“叙事探究是理解经验的一种方法”；而挪威的约翰·麦克劳德（John McLEOD）认为“所有的治疗都是叙事治疗。不论你做了什么，如何看待你所做的，治疗师和来访者都是在进行一种‘叙说-再叙说’的过程。没有所谓‘叙事治疗的存在，这也不是一种单一的工作方式’。”
叙事治疗的发展
20世纪80年代末，迈克尔·怀特和大卫·艾普斯顿的代表作《故事、知识、权力：叙事治疗的力量》得以发行，标志着叙事心理治疗正式作为一种独立治疗方式的产生的这本书，系统阐述了叙事心理治疗的观点和方法，进一步推动了叙事治疗的发展。
叙事治疗是从家庭治疗中发展起来的心理治疗方法。迈克尔·怀特和大卫·艾普斯顿首先用叙事方式进行家庭治疗，并盛行于澳大利亚和新西兰。1991年，叙事治疗的应用，从家庭治疗扩展到男性精神分裂症患者；1994年，扩展到抑郁症患者；1998年，扩展到心理障碍患者。随着医学的发展，叙事治疗的应用范围和适用群体越来越广，叙事治疗的应用地区也越来越广。
叙事治疗在中国的发展时间并不长。从迈克尔·怀特的华人弟子吴熙琄著书《熙琄叙语》《创意叙事与心灵疗愈》等，创办亚洲创意对话中心，到北京林业大学心理咨询中心主任李明编著《叙事心理治疗导论》……逐渐拉开叙事治疗的序幕。2006年，河北廊坊石油中心医院院长李春通过编撰而成的《幸福是尘埃里开出的花朵》《叙事护理》等著作。在《幸福是尘埃里开出的花朵》中，李春从心理咨询师的视角，以咨询的形式，分别从工作、婚恋、孩子、家庭、癌症、死亡、生活等方面，展现出人们遇到的常见心理问题，并通过对话和沙盘游戏的方式，描绘了痛苦的出现、存在和消失的动态过程。
叙事护理的出现
20世纪90年代，叙事治疗开始应用于护理领域。起初，叙事护理并没有统一的定义。叙事护理是叙事疗法在护理学中的临床融合叙事与护理结合发展的本土化创新型产物与成果。有学者将叙事护理定义为一种组织、挖掘和解释护理实践知识，恢复护理艺术性的手段。还有学者将叙事护理定义为利用叙事手段，帮助患者抛弃过去的生活故事情节，并建造新的、有积极意义故事的一种护理干预方法。李春将叙事护理定义为：把叙事治疗的理念和方法，运用到我们的临床护理工作中。而华中科技大学同济医学院附属协和医院的黄辉等人，对叙事护理定义为：护理人员通过对患者的故事倾听，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践。
叙事护理的发展
随着现代生物、心理、社会医学模式发展，在大健康背景下，护理心理应用研究发展迅猛。
2016年12月，河南省心理学会护理心理学专业委员会成立，时任河南省人民医院内科临床医学部护士长、主任护师的成巧梅担任首届主任委员。河南成为继北京、上海、天津之后的第四个成立心理学会护理心理学专业委员会的省份。2017年初，河南省心理学会护理心理学专业委员会选派骨干成员外出学习，并采取“送出去、引进来、播散开”的形式，使叙事护理辐射全省108家医院。2019年5月12日，成巧梅与河南省人民医院护理部主任张红梅 主编的《叙事护理30例解析》完成。近几年来，河南省心理学会护理心理学专业委员会举办各类培训讲座，使叙事护理成为临床护理中重要的抓手及护患沟通的一味“良药”。全省不少医院的护理团队，逐步发挥其临床自身优势，将叙事护理真正融入临床护理工作中，引起省内护理学界、心理学界的反响。
自此，无论是叙事医学、叙事治疗，还是叙述护理，都像蒲公英的种子一样，随风摇曳飘洒，遍地开花。
（作者供职于河南省人民医院）
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