□秦月好

陈修园为清代名医，所著《女科要旨》以“经、带、胎、产、乳、阴”诸病为主要内容，其学术见解有独到之处。笔者结合陈修园的《女科要旨》中对月经病与脾胃的关系进行探讨。
陈修园指出：“虽曰心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海为月信之源，而其统主则唯脾胃。脾胃和则血自生，谓血生于水谷之精气也，若经血之来前后多少有无不一，谓之不调，不调则为失信矣。”由此可见，脾胃不和乃是月经不调的主要病机。月经病要辨阴阳，阴阳指脾胃而言，太阴湿土胜于阳明燥土，则属于阴胜阳，出现寒湿盛；若阳明燥土胜于太阴湿土，则属于阳胜阴，出现燥热盛。阴胜阳，会出现月经量少、寒凝不通、腹痛等症；阳胜阴，会出现血气散溢、月经量多、先期、崩漏等症。这种以脾胃阴阳盛衰定辨证的纲领，定疾病的寒热属性，不同于其他妇科医生。
在辨疾病的虚实上，陈修园也有独特之处。虚证是由正气不足所表现的证候，实证是邪气过盛所表现的证候。而陈修园认为，土太过则敦阜，阜者高也，敦者厚也，既高而又厚则令除去，宜用平胃散加大黄、白芍、枳实、桃仁之类土不及则卑监，卑者下也，监者陷也、坑也，既下而又陷坑则令培补，宜六君子汤加川芎、当归、柴胡、白芍及归脾汤之类，此言月经不调，以虚实分之也。由于以土太过和土不及定虚实，故以燥湿运脾的平胃散作为治疗月经病实证的主方，以益气、健脾、和胃的六君子汤作为治月经病虚证的主方，均加活血、养血之品为辅，其含义为从调理脾胃着眼，恢复脾胃阴阳的相对平衡。这与月经病专用治血之法相比，有其独到之处。
陈修园认为，方选四物汤（当归、川芎、白芍、熟地）加香附、茯神、炙草。阴盛者，加干姜、桂枝、附子、吴萸及桃仁、红花之类；阳盛者，加知母、黄柏、黄芩、黄连、续断、麦冬，平平浅浅中亦不可废。若阴液不足，不能制阳而阳亢者，用“壮水之主以制阳光”的六味地黄丸；若阳气不足，不能制阴而阴盛者，用“益火之源以消阴翳”的八味地黄丸。
在《女科要旨·调经篇》中，陈修园选用了19个基础方。方选平胃散（治土气太过、经血不调）和六君子汤（治土气不足），还有四物汤、十全大补汤、八珍汤、人参养荣汤、逍遥散、治越鞠丸、归脾汤，以及活血化瘀的抵当汤、桃仁承气汤和温经汤等。陈修园善用温经汤、麦冬汤和归脾汤，而又多从脾胃立论。
陈修园谈到《金匮要略》温经汤说：“细绎方意，阳明为主，吴茱萸用至二两，祛阳明中土之寒，即以麦门冬用至一升，滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偏隅，所以谓之温也。半夏用至半升，生姜用至三两者，以姜能去秽而胃气安，夏能降逆而胃气顺也，其余皆相辅而成其温之。”
由此可见，脾胃不和为导致月经异常的根本，病机之变不外乎脾胃阴阳失调，方中吴茱萸、半夏、麦冬、炙草、生姜均为“胃药”，当归、川芎、芍药、阿胶为“肝药”，牡丹皮、桂枝为“心药”，共奏资生化之源、养血温经通络之效。
如治经行吐衄，陈修园用麦冬汤。虽然麦冬汤是《金匮要略》治火逆上气、咽喉不利、上逆下气之方，但是陈修园认为，阳明燥气胜于太阴湿土，则血气散逆，经行吐衄，用本方的甘寒面明之燥，损其有余之阳，则血自归经。这与《傅青主女科》运用清热凉血的顺经汤和《医宗金鉴》三黄四物汤、地黄汤则又不同，临床应用又多一门径。
对于化源不足的月经不调，陈修园亦主张资其生化之源从脾论治。他认为，心主血，脾统血，心脾之源不足，则经不调，用归脾汤作为主方，其意在辨证求因、乃治本之法。方中人参、黄芪、白术、茯苓、甘草能补脾，龙眼肉、枣仁、当归能补血，远志能宁心健脾，取木香之辛散，以闿气醒脾为之枢纽，一滋心阴，一养脾阳，阴阳相通，脾之所归。若寒热往来者，加柴胡、芍药；若潮热骨蒸者，加丹皮、地骨皮、栀子；若怫郁者，加贝母、黄连；若腹痛经闭者，加桃仁、红花、元胡之类。
陈修园在调经方面有他自己的学术观点，其理法方药规律在他的医案中也得到反映。“乾隆辛丑岁末，紫坊黄姓之女，年方二十二岁，始因经闭，服行经之药不效，后泄泻不止，食少，骨瘦如柴，服四神、八味之类泻益甚，而五更至天明数次，便后带血。余用《金匮要略》黄土汤以赤石脂易黄土，以干姜易附子，每服加生鹿茸五钱，意以先止其泄泻便红，然后再调其经水，连服八剂，严泻如故，而经水通矣。又服五剂，泻血俱止，后服六君子汤加干姜收功。”
该患者闭经，服活血通经之品，脾、胃、肾俱伤，泄泻不止；又服四神汤及八味汤之类以温补又伤及阴，而致脾气虚寒及阴血不足之证共现。陈修园用赤石脂代黄土，干姜代附子，配白术健脾温中，用阿胶、生地滋阴养血，配黄芩以苦寒制干姜、赤百脂、白术之温燥，生地、阿胶得白术、干姜而不滋腻呆补，使之甘草和药调中，再配扶阳固阴之鹿茸，刚柔相济，温阳止也而不伤阴，滋阴养血而不伤脾，后天之本得以资生，故脾的统摄之权得以恢复，久闭经血自通。再服健脾养胃、益气补中的六君子汤善后，病乃获愈。本病案足以说明陈修园的学术观点是有临床实践基础的，后世对这种观点经常应用。
综上所述，月经之统主为脾胃，脾胃和则血自生的观点是有理论根据的。在辨证上，首定阴阳，阴阳之辨在脾胃；定性分寒热，寒热在于阳明燥土和太阴湿土的盛衰；以土之太过、不及分虚实。
调经的重点要放在脾胃，但是对疏肝木、理气机以司藏血之职，与培肾气、變阴阳以调冲任之脉也很重视。因此，在临床上，应当辨证施治，不可执一而偏。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，系象庄秦氏妇科第八代传承人）