失眠的辨证论治及体会之三

失眠的治法治则（上）
□冯明清  辛凯

失眠作为临床常见病证，困扰着众多患者，其成因复杂、病机多样，需要精准辨证施治。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师冯明清凭借深厚的理论功底与丰富的临床经验，系统梳理了中医对失眠的理论源流、病机辨析与临床治则。其文章深入浅出，理论联系实际，既传承中医经典智慧，又融入临床实践经验，诚为中医从业者诊疗失眠的实用指南，也为失眠患者带来希望。

凡症状见轻者入睡困难或睡后易醒，醒后不寐，严重者甚至彻夜难眠，并伴有头痛头昏、心悸健忘多梦等为临床表现，均可诊断为失眠。
辨证要点
辨中心证候 失眠的证候特征为经常不能获得正常睡眠，表现睡眠时间的减少或睡眠质量不高，或不易入睡，或睡眠不实，睡后易醒，醒后不能再睡，或时寐时醒，甚至彻夜不眠。
辨虚实 一般病程较短，舌苔腻、脉弦滑数者多以实证为主；而病程较长，反复发作，舌苔较薄，脉细、沉弱或数而无力者多以虚为主。
治疗原则
失眠的病证有虚实之分，以及有邪无邪之别，在治疗上以祛邪扶正、补虚泻实、调其阴阳以安心神为大法。虚者以补其不足，益气养血、滋补肝肾；实者以泻其有余，疏肝泻热、消导和中、清火化痰。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证。虚实夹杂者，应补泻兼顾。
辨证论治
肝火扰心
证候：心烦不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦而数。
证候分析：本证多因恼怒伤肝，肝失条达，气郁化火，上扰心神，则心烦不寐。肝气犯胃，则不思饮食；肝郁化火，肝火乘胃，胃热则口渴喜饮；肝火偏旺，则急躁易怒；火热上扰，故目赤口苦；小便黄赤，大便秘结，舌红、苔黄，脉弦而数。
治法：疏肝泻热，佐以安神之品。
方药运用：龙胆泻肝汤（加减），药用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、茯苓、龙骨、牡蛎、甘草等。若有胸闷胁胀、善太息者，加郁金、香附，以疏肝开郁；大便秘结者（二三日不解），加大黄、芒硝，以通便泻热；心烦甚者，加朱砂安神丸。
临证参考：本证重在解郁化火。肝郁较甚者，可给予柴胡疏肝散。
痰热内扰
证候：失眠心烦，多梦易醒，痰多胸闷，头重目眩，口苦恶食，嗳气吞酸，舌质偏红、舌苔黄腻，脉滑数。
证候分析：本证多因宿食停滞，积湿生痰，因痰生热，痰热上扰，则失眠心烦，多梦易醒。因宿食痰湿壅遏于中，故而胸闷；清阳被蒙，故头重目眩；痰湿停滞则气机不畅，胃失和降，故见恶食、嗳气；痰郁化火，则见口苦、吞酸；痰盛，则见痰多；舌偏红、苔黄腻，脉滑数，均为痰热内扰、宿食内停之征。
治法：清热化痰、宁心安神。
方药运用：黄连温胆汤（加减）。药用黄连、栀子、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、琥珀粉、丹参、远志、神曲、甘草、大枣等。若有心悸惊悌不安者，加入珍珠母、朱砂；痰热较甚者，加黄芩、瓜蒌、胆南星、贝母；若痰热重而大便不通者，加大黄或与礞石滚痰丸并用；若食积重者，加鸡内金、焦山楂。
临证参考：本证痰热内扰，应以清热化痰为主，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤等养心安神类的药物（这类药物具有酸收敛邪之功，不利于化痰清热）。
胃气不和
证候：睡卧不安，胃脘不适，纳呆嗳气，腹胀肠鸣，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。
证候分析：本证因饮食痰浊壅滞胃中，妨碍阴阳上下交通，浊气循胃络上逆扰心而致睡卧不安；痰食停滞，中焦气机升降失和，则胃脘不适，纳呆、嗳气，腹胀肠鸣，便秘；苔黄腻，脉沉滑，均为痰食停滞之象。
治法：消食导滞、和胃安神。
方药运用：保和丸合越鞠丸。药用神曲、焦山楂、香附、苍术、陈皮、清半夏、栀子、连翘、茯神木、远志、合欢花、炙甘草等。若有食滞较甚者，搭配焦麦芽、焦谷芽；脘腹胀满者，搭配厚朴、枳壳、槟榔；腹胀便秘者，可与调胃承气汤合用，亦可用枳实导滞丸；如积滞已消而胃气未和，仍不能入睡者，用半夏秫米汤以和胃气。
临证参考：本证为食滞痰浊壅塞，治疗重点在于消食导滞以决渎壅塞，调和阴阳，故应慎食肥甘厚味以免助邪。因暴饮暴食所致者，应节制饮食。
心脾两虚
证候：不易入睡，或多梦易醒，醒后难以入睡，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，食少腹胀或便溏，面色少华，舌淡、苔白，脉细弱。
证候分析：本证因心脾气血亏虚，心神失养，神不安舍所致，故不易入睡，或多梦易醒，醒后难以入睡；血不养心，则心悸健忘；气血亏虚，不能上奉于脑，清阳不升，则头晕目眩；血虚不能上荣于面，故面色少华；脾失健运，则饮食无味，食少腹胀或便溏，血少气虚，故肢倦神疲；舌淡、苔白，脉细弱，均为气血两虚之象。
治法：补益心脾、养血安神。
方药运用：归脾汤（加减）。药用炙黄芪、党参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、炙甘草等。若有心悸、倦怠、脉沉细无力，气虚甚者，应重用党参、黄芪；纳呆、便溏、苔厚腻、脾虚有湿者，重用白术，加苍术、茯神燥湿健脾；心悸、头昏、面色少华者，此为心虚不足，重用黄芪、当归，加阿胶，以补血养心；若气血亏虚较甚，可与八珍汤、人参养荣汤合用。
临床参考：本证重在补益气血以养心。脾虚健运能力差甚，运用补益药不要碍脾，应在处方中佐以少量醒脾运脾药，如归脾汤原方中的木香之类。煎煮方药时宜文火久煎。
（冯明清系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辛凯系其学术经验继承人）