从“收支两条线管理”到“两票制”
风险思考及应对
□秦永方

    “两票制”（药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票）终于上升为国家政策，回想“收支两条线管理”（具有执收执罚职能的单位，根据国家法律、法规收取的行政事业性收费和罚没收入，实行收入与支出两条线管理）强基层的政策措施，不能充分发挥市场机制的作用威力，考虑“两票制”将会遇到阻力，谨防执行中的单一行政管制。
“收支两条线管理”回顾
    “收支两条线管理”始于2009年底基层医改开启的“回归公益性制度创新”的“安徽医改模式”，对基层医疗卫生机构实行以“核定任务、核定支出、绩效考核补助”为核心的“收支两条线”管理。这一措施明确对基层医疗卫生机构由财政经费兜底保障，在强化政府职能、保证基层医疗卫生机构公益性方面发挥了重要作用，是典型的行政为导向的管理思维模式，并且上升到国家政策层面，在全国推行。
    自2015年2月起，安徽在政府举办的基层医疗卫生机构不再实行“收支两条线管理”，全面推行财政经费定向补助等新政策。主要原因是在一些地方也出现了吃“大锅饭”、工作人员积极性下降等问题。
“两票制”风险的思考
    “两票制”发源于“三明医改模式”，以节约使用医保资金作为起点，降低药品、耗材的支出以腾出空间提升医疗服务价格，逐步理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系。按照“腾空间、调结构、保衔接”的步骤理顺医疗服务价格。经过几年的探索，取得了较为显著的效果。“两票制”主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，而“收支两条线管理”提供了借鉴思考。
    “两票制”强调的是行政力量，是政府对药品流通环节过多施加重手，以期压低虚高的药价，舒缓民众的怨气。“两票制”的发源地福建省三明市之所以成为突出亮点，这主要与主政三明医改的詹积富有关，属于强人政治，敢于触动利益链，敢于碰硬，敢于承担直接相关，主要是通过发挥行政综合的力量，规范药品流通市场，乱世用重典很正常。
    “两票制”坚持行政宏观调控为主，如何发挥市场机制成了新的问题。关键是要在行政宏观调控的基础上，强化行政管理能力，更应该充分发挥市场竞争机制，发挥市场在配置资源中的作用。
    “两票制”在推行的过程中，如果对药品流通商的不公平待遇，有意无意通过行政色彩确定药品供应商，就会造成垄断效应，没有中小药品流通商的竞争，到时候一家说了算，形成实质上的垄断更加令人头痛。
    “两票制”推行，可能引发药厂大洗牌，将会面对垄断优势的药品供应商的倒逼，垄断性与药厂索取回扣返利、虚开发票等形成新的利益共同体，药厂实力需要足够强大，将会导致众多中小药厂倒闭，最终还是对终端不利。一个健全的药品市场，应该是市场经济的自然发展规律，分工明确配合有序。
    对于医院来说，只要药品货真价实，保障供应，满足临床需求就行，政府通过财政投入调整医疗服务价格，必须让医院经济上能运行。对于患者来讲，关键是买到更加便宜、质量有保障的药品就可以。
“两票制”应对机制探讨
    “收支两条线管理”的前车之鉴，应该成为“两票制”的后车之师，针对“两票制”推行中的风险问题，在实施过程中更应该缜密。
    搭建药品交易平台竞价采购：政府通过发展大数据，搭建药品交易平台，允许所有药厂和药品零售商在药品交易平台上公开发布药品价格，规定公立医院所有药品必须通过交易平台进行，允许医院自主竞价选择确定，所有交易存储于平台，形成药品交易价格信息。同时，通过电子商务平台允许药厂和药品供应商网络零售，既发挥了政府的宏观管理作用，同时也发挥了市场机制作用。
    医保引领支付机制：医保支付政策是关键，医保应发挥基础性作用，实行病种限费措施，明确药品支出占比，作为考核的必要条件，同时作为患者的代表参与，大宗药品的竞价谈判，通过药品交易平台价格信息，发布医保支付指导价格，超支自费结余归医院，调动医院压缩药品使用和价格的积极性。
    药品外包服务机制：随着药品零差率销售制度的推行，医院药品采购、仓储、供应、人力等成为大成本，从精细化运营的角度，医院成立药学部，对于药房运行和药事服务的其他功能外包，收取医药公司的承包费，既消化了医院的药品支出成本，还可以获得收益；让专业的公司做专业的事情，也适应了药房剥离的大趋势，医院专心做的核心医疗业务。
    医生价值认可薪酬提高机制：正向承认医务人员的价值，让医务人员能获得与劳动价值付出相匹配的待遇。因此，只要医务人员支持，“两票制”就会取得满意的效果。

公立医院须增强改革定力
□肖 薇

    2017年，公立医院将全面迎来综合改革，这对政府、医院等各方的智慧、担当、耐心考验都不小。让医院顺应大势走出一条新路，是改革顺利推进的关键因素。
    国务院近日印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》描绘了方向：“到2020年，基本建立具有中国特色的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。”
    顺应改革，各方对医院也有新期望：从粗放式管理转向精细化管理，从外延式发展转向内涵式建设，建立公立医院管理与运行新机制。
    对医院而言，要实现这两个转变并非易事。在这个过程中，迷茫、纠结、痛苦会伴随，甚至还会有抱怨。一位医院院长说：“药品加成被取消、大型检查费用降低、医疗服务收费调整不及时、财政补贴难到位等，导致医院的创收空间被压缩，债务一时难以化解。”这位院长的话有一定的代表性，值得各方倾听与思考。对此，北京大学医学部主任助理吴明认为，补偿机制改革包括落实政府财政投入政策、支付制度改革、医疗服务价格改革、药品招标采购等在内的一组改革措施。其中，取消药品加成、调整医疗服务价格，是补偿机制改革的第一步，只改变了医院利润的来源结构，在此之后，相应的配套改革应同步推进，才能够实现预期目标。也有专家调研发现，简单地做“加减法”，很容易造成医院亏损。
    有专家建议，各级政府在公立医院改革强力推进破除以药补医等举措中，要帮助医院调整收入结构，寻求运行新机制，最要紧的就是建立督导和责任追究制度，让各方落实自己的职责，别让医院“自转”。除此之外，关键时候也要“伸手拉一把”，及时解决产生的矛盾与问题。比如，帮助医院找一找减收或者亏损的原因，出台相关针对性政策；通过医保支付、管理考核、监管评估等各种手段，帮助医院进行全面预算管理来管控成本等。
    有业内人士尖锐地指出，医院的迷茫有改革系统性、整体性、协调性方面的问题，更有医院自身的问题，面对改革中出现的新矛盾、新问题，有些医院一味地怀旧、埋怨、观望，不仅没有用，反而会阻碍改革进步。
    在很长一个时期内，公立医院经济运行在很大程度上依赖药品收入，有的医院给科室下经济运行指标，人员绩效分配也和创收多少挂钩。有些公立医院的旧管理机制、运行机制就是在这样的土壤中培育出来的。现在改革要铲除这块土壤，就让一些长期习惯于“增床位、投设备、盖大楼”这种粗放式管理、外延式发展模式的医院管理者感到不适应、不舒服，这也是有的院长迷茫、抱怨的原因之一。有专家认为，面对今年公立医院改革全面铺开这块“硬骨头”，医院管理者的旧思维和惯性如果不改，一些关键性的医改措施就难以有效落实，医院在医改新常态下的稳定运行就难免受到影响。
    阵痛，是改革的必然，各方的选择应该是直面。根据2017年公立医院改革主要目标，任务不少，分量不轻，需要医院管理者们适应新形势、搞懂新政策、树立新思维，在契合改革的进程中，用创新的勇气探索医院运行管理新机制。

为医院开设短期养老床位叫好
□冯立中

    春节期间，上海一家医院和一家养老院开设了短期养老床位，让春节期间因家庭保姆回家过年、无人照料的老人得以安心过年。笔者禁不住叫好：“这才是真正的雪中送炭之举！”
    平日，城市里很多失能、半失能老人都是由家庭工、钟点工照料的。春节期间，家庭工要回家过年，导致很多老人担忧不已：“过年这几天我咋办？谁来照料我？”这时候，这两家机构提供的此项服务，就可以让老人们安安心心地过好传统佳节了。
    这两家机构的领导认为，一些病情稳定的住院患者要回家过年，这段时间病床会略显宽裕。利用这段时间，把有需求的失能、半失能老人接来“短期养老”，解除了这些老人无人照料的恐慌，医院不仅可获得收益，还能赢得了医院周边社区居民的好评。
    有人会说，回家过年是所有中国人的习俗，家庭工需要回家过年，难道医院的医务人员就不需要回家过年了吗？有人分析，城市医院医务人员中约半数居住在当地，没有请假回家过年的迫切需求；即使家在外地，大多数也在城里安家了，医院可以采用分散给假的形式，帮助他们平日和亲友团聚，腾出时间为最需要的患者提供服务。
    笔者根据这两家机构的名称，估计都是由社会力量举办的。而更多的公立医院可能还没有关注到此项广受社会欢迎的举动。当然，社会力量举办的医院可能更关注市场的动向，春节期间床位空着也是空着，不如请进一些需要照料服务的老人，医院也能增加一些收入。这也提醒公立医院的当家人，拓展市场需要“眼睛向下”，需要更接地气。很多医疗服务项目，失能、半失能老人需要，其他人也需要。只要用市场需求引导服务指向，适应更加广阔的市场需求，就会得到更好的发展机遇。
    特别需要指出的是，随着网络技术的高速发展，马云所称的“让所有医务人员失业”之类的话也不全是狂言。当然，再好的技术也只能取代医务人员的部分功能，患者（包括老人）更需要温情服务。有些传统的技术会慢慢被电脑技术所代替，退出服务市场。但是人性、人情是机器永远无法替代的，医院应该多关注这些方面。

如何消除精神疾病患者的病耻感
郑州市第八人民医院 樊增华

    笔者从事精神科护理工作20多年，在工作中接触过许多精神疾病患者和家属，对他们在生活中所遭受的歧视和面临的无奈有着更深的理解。
    精神疾病患者和家属，终究绕不过一个词——病耻感。病耻感就是对个体或群体的明显身体或行为特征产生负面及错误的社会态度，使其拥有者在他人眼里丧失社会信誉或社会价值。病耻感一词与污名、歧视、偏见、刻板印象等词有相似之处，可分为感知的病耻感和实际的病耻感，对患者和家属造成的伤害是巨大的。
    为什么患者会产生病耻感呢？首先，精神疾病的特点会导致患者和家属产生病耻感。精神疾病的种种症状，会造成患者社会功能受损、责任感缺失、病程时间长、预后效果差、危险系数高。这些都会使患者产生许多否定自己的想法和行为。其次，公众认知与态度、大众传媒的不良引导会反作用于患者和家属，使其主观上产生自我歧视与否定。有些报道中提到精神疾病患者有暴力倾向、家庭环境差、遗传病概率高、很难相处、不负责任等，这些都会导致公众对该群体的误解。即使处于恢复期的患者，也存在许多与普通人的不同之处。有些异样行为、言语、思维等，都会对患者造成极大的负面影响，公众会觉得精神疾病患者比较刻板。
    精神疾病患者的病耻感也会造成诸多不良影响。第一，病耻感会使患者和家属自我评价过低，对疾病治疗采取否定态度，拒绝治疗和随访，服药依从性差，从而影响治愈率。第二，病耻感会扰乱患者和家属的日常工作和生活。第三，病耻感严重影响患者和家属的社会交往。许多患者和家属惧怕与他人交往，担心他人用异样的眼光看待自己，总觉得低人一等，导致自我封闭。
    因此，只有消除病耻感，才能为精神疾病患者和家属赢取更多的尊严。消除病耻感任重道远，需要患者、家属、社会、政府等多方面共同努力。首先，患者和家属应正确认识精神疾病，积极治疗，以自身的努力赢得他人的支持和尊重。其次，社会层面应对精神疾病患者进行更多的正面报道，营造良好的社会环境和氛围，使公众逐步消除对精神疾病患者的刻板印象。最后，政府也需要出台更多有利于精神疾病患者康复的政策。