破伤风，不容小觑的“伤”
    
2016年年底，云南籍老杨骑车时不慎摔倒，右脚脚趾有小小的擦伤。老杨当时没有在意，7天后却命悬一线。原来，因为这一摔，老杨“中枪”破伤风了，而破伤风的死亡率高达40%。后来，老杨因抢救无效而不幸身亡。

本期专家：郑州大学第一附属医院郑东院区综合重症监护室 王海旭 孙同文

    破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖，产生大量毒素引起的急性特异性感染。开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、火器伤等，均容易感染破伤风杆菌。若以泥土、香灰、柴灰等敷伤口，更易引发疾病。
潜伏期
    破伤风的潜伏期为6～12天，个别情况可在伤后一两天发病。需要留心的是，破伤风的潜伏期越短，预后越差。
    症状  破伤风的前期症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、疼痛等；典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直等）的基础上，发生阵发性肌肉强烈痉挛，通常最先受影响的是咀嚼肌；随后发生面部肌肉痉挛，呈“苦笑面容”；再发生颈、背、腹、四肢肌肉痉挛，呈“角弓反张”或“侧弓反张”。膈肌受影响后，疾病发作时患者面唇青紫、通气困难，可出现呼吸暂停。破伤风患者死亡的原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。
诊断及治疗
    破伤风诊断的主要依据是患者的临床表现和有无外伤史。在破伤风的治疗方面，基层医务人员应留心以下要点。
    伤口处理  患者伤口内的一切坏死组织、异物等都需要被清除。应用抗毒素治疗后，在良好的麻醉、控制痉挛的情况下处理伤口，彻底清创、充分引流，局部可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。需要注意的是，虽然有的伤口看上去已经愈合，但是仍应仔细检查痂下有无窦道或死腔。
    药物应用  对患者应用破伤风免疫球蛋白或破伤风抗毒素。
    控制痉挛  避免光、声等的刺激，避免骚扰患者，减少患者痉挛发作；可根据患者的病情交替使用镇静、解痉药物。
    防治并发症  破伤风的主要并发症发生在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染等，可留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀，必要时进行气管切开。
    营养支持  由于患者不断阵发痉挛、出大汗等，每天消耗的热量和丢失的水分较多，所以要十分注意对患者补充营养（高热量、高蛋白、高维生素等）和调节水与电解质的平衡，必要时可应用中心静脉肠外营养。
    抗感染治疗  可选用青霉素或甲硝唑，静脉滴注，持续7～10天；如果伤口有混合感染，则选用相应抗菌药物。
预防
    破伤风是可以预防的，包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口、彻底清创，以及受伤后采用被动免疫的方法预防发病。

综合疗法治愈破伤风

    一位60岁的男性患者，入院2周前被木屑扎伤右手食指，未进行特殊处理。1周前，患者出现牙关紧闭、颈项强直的情况，被当地医院诊断为破伤风，并接受食指清创术、气管切开术，持续呼吸机辅助呼吸，后因病情危重急诊转诊至郑州大学第一附属医院郑东院区综合重症监护室。
    患者入院时神志清醒，轻微的声、光等刺激即可引起背部、腹部肌肉同时收缩、痉挛，形成“角弓反张”，严重时出现面部青紫、呼吸困难。医生给予患者呼吸机辅助呼吸、镇静、肌松、青霉素及奥硝唑抗感染及营养支持等治疗，并立即应用破伤风免疫球蛋白。之后，患者肌肉痉挛发作频次逐步减少，发作程度逐步减轻，肌张力逐渐恢复正常，住院2周后痊愈出院。

禹粮石

    【性味功能】  味甘、涩，性平。涩肠止泻，收敛止血。
    【主治用法】  治久泻久痢，崩漏，血带。内服煎汤或入丸散；外用研末撒或调敷。
    【用量】  15~25克；外用适量。

胆 矾
    【性味功能】  味酸、辛，性寒；有毒。催吐，祛腐，解毒。
    【主治用法】  治风痰壅塞，喉痹，癫痫，牙疳，口疮，烂弦风眼，痔疮，肿毒。入丸散；外用研末撒或调敷，或以水溶化洗眼。
    【用量】  0.5~1克；外用适量。

浮 石
    【性味功能】  味咸，性平。具有清肺化痰、软坚散结的功能。
    【主治用法】  用于肺热咳嗽痰稠、瘰疬。多做煎剂、散剂或丸剂服。
    【用量】  9~15克。
（摘自《中国本草彩色图鉴》）

中医药如何防治皲裂
□董四平

    春季风大，天气干燥，容易导致皮肤失水、手足皲裂。手足皲裂多发生在老年人及妇女身上，主要临床表现为手指、足跟、足缘及手掌、脚掌等处皮肤干燥、增厚，甚至顺着皮肤纹路的方向出现深浅不一的裂口，严重者裂口处还伴有出血。手足皲裂者常感到患处痒痛、有刀割样疼痛。若患处有细菌侵入，极易导致化脓性感染。
　　  防治手足皲裂，要注意手足保暖及经常用温水泡洗手足，并使用油性护肤膏。此外，大家不妨向中医寻求良方。在这里，笔者为大家推荐几个防治手足皲裂的外用方剂。
　　  黄柏50克，乳香20克，没药20克，冰片5克；共同研末，在药末中加入适量蜂蜜调成糊状后外敷患处；每日敷3次。
　　  白芨20克，紫草20克；共同研末，在药末中加入适量凡士林并调成糊状后外敷患处；每日敷3次。
　　  大黄15克，甘草30克，芝麻油250克；以文火将药液煎至焦黄色，待药液变凉后滤去药渣，并涂抹患处；每日涂3次，一般连涂10天可以见效。
　　  白芨15克，白蔹30克，大黄50克；共同炒黄后研末，用适量蜂蜜将药末调成糊状后涂抹患处；每日涂3次，连涂10天为一个疗程。
　　  白芨30克，生地黄30克，芝麻油120克，黄蜡120克；先将白芨、生地黄用芝麻油炸枯，然后滤去药渣，将滤去药渣的药油倒入黄蜡中并调成膏状涂抹患处；每日涂2次，连涂10天。
　　  柏树胶、松香各30克；共同研末，并均匀地撒在胶布上，然后用文火把胶布烤一下，药末熔化后贴于患处；每日贴1次。
　　  补骨脂15克，赤芍药10克，蜂房20克，地肤子10克，地骨皮10克；水煎、凉温后，取药液浸泡患处片刻，再用热水将药液洗净，然后将撒有云南白药的伤湿止痛膏贴在患处；每日贴1次，可连贴10天。
　　  当归、白芷、黄柏、明矾各20克；水煎，取药液外洗患处；每日洗1次。
　　  熟石膏20克，冰片10克；共同研末，然后用红霉素软膏调匀，外敷患处。
    六神丸30粒，研末后用20克湿润烫伤膏调成糊状，然后外敷患处。
（作者为上蔡县杨屯乡乡村医生）

痛风的临床表现分析
□魏保生

急性痛风性关节炎
    多数患者在痛风发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和关节刺痛等；典型发作是患者常于深夜因关节疼痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时后达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样疼痛，难以忍受；受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限；多于数天或2周内自行缓解。痛风首次发作时多侵犯单关节，部分以上发生在第一跖趾关节。在以后的病程中，部分患者累及该部位。然后，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等症状，可伴有白细胞计数升高、红细胞沉降率增快等。
间歇发作期
    痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，数月、数年或十几年后复发，多数患者1年内复发，越发越频繁，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现。
慢性痛风石病变期
    皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位；外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等；临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍；慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。
肾脏病变
    慢性尿酸盐肾病  尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管间质性肾炎。其临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等；晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。
    尿酸性尿路结石  尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。这在痛风患者中的发生率为20%以上，且可能出现在痛风关节炎发生之前。结石较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系统感染、肾盂扩张和积水等。
    急性尿酸性肾病  血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。其临床表现为少尿、无尿，急性肾功能衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。该病多由恶性肿瘤及其放化疗等继发原因引起。

闭经的辨证论治

【诊断要点】
    1.年龄超过16岁，女性第二性征已发育，月经还未来潮，或正常月经周期建立后又中断6个月以上。
    2.注意内、外生殖器官的发育，先天发育不良者，可见子宫细小、畸形等；同时注意第二性征发育情况及营养状态。
    3.激素测定对下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能失调性闭经的诊断有意义。
    4.B超检查可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致的闭经，也可了解卵泡发育情况，有助于多囊卵巢综合征的诊断；诊断性刮宫、子宫碘油造影以及腹腔镜等检查有助于子宫内膜结核、宫腔粘连所致的闭经的诊断；头部CT、MRI（磁共振成像）可以排除垂体肿瘤引起的闭经。
【中医证候】
    肾气不足  年逾18周岁，月经未至或来潮后复闭，素体虚弱，头晕耳鸣，第二性征不明显，腰腿酸软，倦怠乏力，夜尿频数，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。
    痰湿阻滞  月经停闭，体形肥胖，神疲嗜睡，头晕目眩，胸闷泛恶，纳少痰多，带下量多，苔白腻，脉滑。
    气滞血瘀  月经闭止，胸胁胀满，小腹胀痛，精神抑郁，舌质紫暗，边有瘀点，苔薄，脉沉涩或沉弦。
【治疗方法】
    1.汤药
    肾气不足  六味地黄丸加减。熟地黄30克，山药30克，山茱萸15克，丹皮10克，茯苓15克，当归10克，砂仁8克，仙灵脾20克，紫河车15克。
    痰湿阻滞  苍附导痰汤加减。苍术10克，香附10克，当归10克，川芎10克，半夏10克，枳壳10克，茯苓10克，陈皮6克，甘草6克，益母草18克。
    气滞血瘀  血府逐瘀汤加减。桃仁6克，红花4克，当归10克，生地黄12克，川芎6克，赤芍药10克，牛膝9克，桔梗6克，柴胡10克，枳壳9克，甘草6克。
    2.中成药
    肾气不足证用河车大造丸。
    痰湿阻滞证用二陈丸。
    气滞血瘀证用血府逐瘀口服液。
    3.单验方
    取开败的月季花三五朵，洗净，加两杯水，小火煎至一杯，加冰糖30克，待温顿服；用于气滞血瘀型闭经。
【注意事项】
    患者要注意精神调摄，保持乐观，避免暴怒、过度紧张和压力过大；采取避孕措施，避免多次人流或刮宫；注意饮食，避免节食；经行之际，避免冒雨涉水，忌食生冷食物；不宜长期服用避孕药。（摘自《乡村中医实用技术》）

治疗过敏性鼻炎
怎样用药才能“对症又对病”
□尹 慧

    在同学聚会上，王先生一见到大学同学陆医生，就像见到救星一样讲起了自己“感冒”的经历。
    刚开始，王先生有些流鼻涕、鼻子痒，就在药店购买了感冒药，服药两三天后觉得好多了。但是，一周后，他又出现了流鼻涕、早晚鼻塞的症状。这时候，他仍不以为然，接着吃“貌似管用”的感冒药。见到陆医生时，王先生的病已经缠绵两个多月了，症状还很严重。
    陆医生听了王先生的描述后，赶紧纠正王先生的观念，说王先生得的病很有可能是过敏性鼻炎；服用感冒药虽然能够暂时缓解症状（感冒药中含有可缓解鼻部充血的成分），但是毕竟“对症不对病”，不仅无法控制病情，还有可能延误病情。在过敏性鼻炎与感冒的诊疗方面，基层医务人员更应注意。
    过敏性鼻炎的炎症和细菌、病毒感染引起的感冒炎症，从根本上来说是两回事儿。虽然过敏性鼻炎也会出现鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状，但是其特征是每次打喷嚏都会连打十几个，还会流清水样鼻涕，应用抗生素、清热解毒的中药都无济于事。
　　  由于过敏性鼻炎的症状与伤风感冒的症状有相似之处，因此，很多人误把过敏性鼻炎当成伤风感冒来治，结果不言而喻：不但症状没有缓解，还贻误了过敏性鼻炎的治疗时机，严重时还会引发支气管哮喘、鼻息肉、中耳炎、过敏性咽喉炎等并发症。
　　  值得一提的是，过敏性鼻炎不会出现发热、咽喉肿痛等由滤过性病毒引起的症状。如果存在前面提到的过敏性鼻炎的特征，又逢换季或前期经历了两个月以上“感冒”反复发作的情况，基本上可以确定不是感冒，而是过敏性鼻炎。
    过敏性鼻炎的炎症是由过敏体质和致敏原综合作用引起的。过敏体质者吸入的致敏原接触鼻黏膜后，会导致人体免疫系统发生一系列反应，使鼻黏膜发生变应性炎症。这种炎症是全身性的反应，除了要与致敏原隔离，最好对患者进行全身治疗，缓解不适症状。在治疗时，基层医务人员可使用抗组胺药物（如扑尔敏等）。患者出现细菌感染，如高热、鼻子有脓性分泌物时，再考虑使用抗生素对症治疗。
    （作者为河南省中医药研究院附属医院呼吸科主任医师）