辨证论治出血症（上）
□郭俊田
    出血症是一个广泛而复杂的病症，是指人体在病理状态下血液不循常规运行，血溢于血管之外。血行向上而外溢，则有衄血、呕血等；血停留肌肉之内为瘀血；血渗于肌肤则成肌衄，血溢于下则尿血、便血等，这些统称为出血。它概括了人体内部和外部出血的症状，但是外伤出血不属于本文讨论的范围。
鼻出血
    鼻出血（也称鼻衄），一般分为3种。
    一是风热燥邪致鼻出血。鼻出血一年四季均有发生，但以春秋季节较为常见。风热或燥热袭于肺部，导致鼻黏膜干燥破裂出血。表现为口鼻干燥，心烦口干，呼出的气体有热灼感，初始点点滴滴出血，如果治疗不当或误治，出血反复发作，经久不愈，就会出血不止，用棉球堵塞鼻孔则血从口腔内溢出。
    检查发现，鼻中有溃疡性出血区，符合中医说的“阳络伤，则血外溢，血外溢则衄血”的理论。脉弦细微数，舌质红，苔薄黄。这是风邪燥热袭于肺部，鼻腔黏膜干燥，阳络损伤而出血。治疗时采用清热、润燥、化瘀、凉血等方法止血。
    处方：当归12克，白芍药12克，田三七12克（分3次冲服），广地龙20克，生地黄20克，麦冬15克，牡丹皮12克，荆芥穗15克，金银花15克，连翘15克，栀子12克，蒲公英30克。每剂3煎，混合后取澄清液，早、中、晚饭前各服药一次。另外，用红霉素软膏涂抹鼻腔，使鼻腔内润泽。
    二是胃火雍盛鼻衄。长期饮酒，嗜食辛辣食物，或夜晚暴食油炸、烧烤等食物。食物停留胃肠，致胃肠不通，口鼻干燥，嗳气频作，或嗳腐吞酸等。脉沉数，舌苔厚而燥。这是胃肠积滞，生热化火上逆而致鼻黏膜干燥，损伤阳络而鼻衄。方用生四物汤合大承气汤加减。
    处方：当归12克，白芍药12克，生地黄15克，川厚朴12克，广地龙20克，栀子12克，枳实12克，大黄40克，芒硝15克。服药1剂。患者下泻两三次后，如果需要，可服第二剂，应减去大黄和芒硝。
    三是月经期鼻衄。月经期鼻衄即妇女经期鼻出血，每次月经来潮，血少下行或不下行，血从鼻孔而出，呈规律性发作，称为“逆经”“倒经”。因日常生活嗜食辛辣，或性情易怒易躁，心烦不安。多在经前或经期呈周期性发作，经血不下行而从鼻腔内溢出。脉弦数或滑数，这是燥热或肝火上逆，损伤阳络，迫血妄行。治疗时采用清热、活瘀、凉血的方法，方用生四物汤加减。
    处方：当归12克，白芍药15克，生地黄15克，田三七12克，炒栀子12克，牡丹皮12克，牛膝15克，炒大黄10克，广地龙20克。每剂3煎，混合后取澄清液约1000毫升，早、中、晩饭前各服一次。
过敏性紫癜
　　  过敏性紫癜因出血留于肌肤，中医称为肌衄。
    过敏性紫癜多发生于儿童，青年人也有发生，但比较少。过敏性紫癜以四肢同时发病为特点。两下肢自两踝关节至膝关节，向上延至两髋关节；上肢自两腕关节至两肘关节，向上发展至两肩关节，四肢呈对称同时发病，初始紫癍稀疏，逐渐稠密。紫癍皮疹大小不一。大者如1分硬币大小，边缘不齐，呈青色或暗红色斑块；小者如高粱米大小，其色泽有少量鲜红色，大部分呈暗红色，略出皮肤，触之稍有碍手感；癍与癍之间仍有健康皮肤存在，无疼痛症状。个别患者关节有疼痛感。血常规、血小板均在正常范围内。
    紫癍也称紫癜，是毛细血管中毒症。由于毛细血管广泛病变，血管通透性和脆性增高而使皮肤出现瘀血癍，属中医出血肌衄，热邪蕴结的范畴。治疗时宜化瘀、清热、凉血。
    处方：当归10克，牡丹皮10克，红花6克，田三七10克，丹参12克，赤芍药10克，生地黄15克，广地龙12克，炒大黄6克，金银花15克，栀子12克，紫草12克。每剂用水煎3次，混合后取澄清液约1000毫升，早、中、晚饭前各服药一次。
紫癜型肾炎
　　  紫癜型肾炎的症状为两眼皮和两下肢踝关节肿胀，四肢相继出现瘀血癍，两下肢自臀部以下至踝关节均有暗红色瘀血癍，两踝关节疼痛肿胀，发热，体温37.5~38摄氏度。血常规在正常范围内，尿色发黄。这是热邪郁而化火，内陷伤及肾脏，热邪迫血妄行，溢于肌肤。治疗时采用化瘀、凉血、清热利水。
    处方：当归12克，赤芍药10克，牡丹皮12克，牛膝15克，田三七10克，金银花15克，焦生地黄15克，焦栀子12克，黄柏12克，蒲公英30克，连翘15克，猪苓12克，滑石12克，车前子12克。水煎两次，混合后取澄清液约1000毫升，早、中、晚饭前各服一次。
　　  （作者为西华县人民医院老中医，从事中医工作60多年，擅长应用中医疗法治疗疑难杂症，著有《杂病论治》《越千玉壶金方》《郭俊田医案》等书）

泻白散治疗鼻疳
□赵彦秋
    鼻疳是以鼻前孔附近皮肤红肿、糜烂、结痂、灼痒，经久不愈，反复发作为特点的常见鼻病，又名鼻疮。相当于西医的鼻前庭炎及鼻前庭湿疹，多由肺经伏热所致。
    病例：丁某，女，35岁。其鼻腔干燥伴有疼痛一年多，最近一周加重。医生检查发现，患者鼻前庭黏膜粗糙、糜烂，诊断为鼻前庭炎。因黏膜溃烂日久不愈，患者精神压力较大，怀疑恶性病变，寻求中医治疗。
    辨证：鼻疳（肺胃伏热，火热上蒸）。
    治则：清泻肺胃，燥湿解毒。
    方药：泻白散加减。桑白皮、地骨皮各15克，甘草6克，山药20克，玄参、金银花、蒲公英、生石膏各18克，苦参、黄柏、黄芩各9克。用水煎服。共6剂。
    外用：用鼻炎灵滴鼻。每次3滴，每日3次。
    复诊：患者鼻前庭黏膜转润，干燥疼痛减轻。采用上方加麦冬15克，再服6剂，诸症尽除。
    按：肺开窍于鼻，胃脉起于鼻。若肺胃伏热上蒸，热袭黏膜则糜烂，热郁肺络则鼻黏膜充血；热灼津液，故鼻腔干燥而痛；湿热熏蒸则流黄涕，有脓痂积留；胃热上蒸则舌苔腻黄而渴。泻白散由桑白皮、地骨皮、甘草、粳米组成，为泻肺清热、止咳平喘的良方。本例用山药代替粳米，加玄参、生石膏、金银花、蒲公英等，清肺胃热而生津；加苦参、黄柏、黄芩清利湿热。这几种药合用，可清泻肺胃、燥湿解毒。
（作者供职于濮阳市中医院）

产后抑郁症验案
□刘铭玉
    李某，女，25岁，忧郁、失眠1个多月，加重7天，于2006年5月23日初诊。患者产后因家庭琐事情志不遂而致忧郁、失眠。某医院诊断其为产后抑郁症，用多种药物治疗半个月，病情未见明显好转，来找笔者诊治。
　　  症见：患者自感全身发麻、头晕目眩，其郁郁寡欢、孤独、不欲见人，且空虚、沉闷、焦虑、易怒、失眠，每晚睡眠时间约3小时，甚至彻夜不眠，食少纳呆、倦怠乏力、不愿照料孩子；面色少华，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。
  　　诊断：产后抑郁症。辨证属肝郁脾虚，心神失养。治宜疏肝健脾，养心安神。
    处方：柴胡12克，香附12克，郁金10克，黄芪15克，白术10克，党参10克，当归15克，川芎10克，白芍药10克，熟地黄20克，茯神10克，远志6克，柏子仁10克，甘草10克。用水煎服。每日1剂，早、晚服药。
    二诊：患者按照上方服药6剂后，每晚睡眠时间达到5小时，全身发麻、头晕目眩、郁郁寡欢、孤独、不欲见人、空虚、沉闷、焦虑、易怒、倦怠乏力等症状有所好转，面色少华，舌质淡，苔薄白，脉弦细。笔者将方中黄芪用量增至20克，白术用量增至12克，当归用量增至20克，以补益气血。
    三诊：患者按照上方服药8剂后，精神状态明显好转，夜间睡眠基本恢复正常，其他症状也明显改善，继续服药6剂后复诊。
    四诊：患者精神状态及夜间睡眠恢复正常，食欲大增，其他症状消失，继续服药3剂以巩固疗效。
    按：本病属郁证，其病理变化与心、肝、脾有密切的关系，以气郁为病变基础，病久则由实转虚，引起心、肝、脾的亏损。该患者产后气血亏损，因情志不遂导致肝气郁结而发病。辨证属于肝郁脾虚，心神失养。治疗时应疏肝健脾，养心安神。本方用柴胡、香附、郁金疏肝解郁，黄芪、白术、党参、当归、川芎、白芍药、熟地黄益气健脾生血，茯神、远志、柏子仁养心安神，用甘草调和诸药。诸药合用，使肝气得疏、心脾得养、气血得调。
    （作者供职于山东省诸城市人民医院）

识别真假北沙参
□丁显飞 许振涛
    北沙参又称海沙参、银条参，为伞形科植物珊瑚菜的根，每年七八月份采集，除去地上茎及须根，洗净，开水烫后，剥去外皮，晒干即可入药。其性凉，味甘，稍苦，具有养阴清肺、祛痰止咳的功效，用于治疗肺热燥咳、阴伤咽干和口渴等症状。市场上有人以石竹科植物——石生蝇子草的干燥根冒充北沙参，应注意鉴别。
  　　首先，从外观上分辨。正品北沙参的干燥根呈细圆柱形或直条状，两头较细，外表呈淡黄色，表面粗糙，具有纵纹及未除尽的棕黄色栓皮，并有棕色点状的支根痕迹，顶端往往残留圆柱形的根茎。而石生蝇子草有多数细长圆柱形根簇生在根茎上，有的根已与根茎分离，根茎顶端膨大；有数个茎基痕未除去外皮者，表面为深棕色；已除去外皮者，表面为类白色，光洁细腻，有的残存灰棕色栓皮，表面有点状皮孔样突起及纵沟。
  　　其次，正品北沙参质硬而脆，易折断，断面不整齐，呈淡黄色，中间有黄色放射状的木质部，形成层且呈圆环状，深褐色。而石生蝇子草虽然质脆易折断，但断面皮部很薄，有的已与木部分离，显得十分松散，断面为类白色或淡黄白色。
　　  再次，正品北沙参气微，味甘，稍苦；石生蝇子草虽然气微，但是嚼之微有香味。
　  　现代药理研究表明，北沙参的乙醇提取物具有降低体温及镇痛作用，低浓度的水浸液能加强心脏收缩，高浓度的水浸液可抑制心脏收缩，静脉注射有升压作用。而伪品不具备这些功效，因此不可代替北沙参。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）

熄风止眩汤可升阳化瘀
□沈舒文
    组成：龟板20克（先煎），山萸肉15克，天麻15克，僵蚕10克，白蒺藜15克，石菖蒲10克，葛根20克，水蛭5克，川芎12克，菊花10克，泽泻12克。
　　  功效：滋阴熄风、升阳化瘀。
　　  主治：椎基底动脉供血不足引起的发作性眩晕，晕时站立不稳，视物模糊或恶心欲呕、耳鸣，精神疲惫或肢体麻木，舌红苔滑，脉沉细涩，证属阴虚风旋、痰瘀滞络者。
　　  用法：先将药物用水浸泡40分钟，煎两遍；首次煎30分钟，二煎15~20分钟；将两次药汁混合，总量约400毫升。每日1剂，早、晚服用。
  　　方解：椎基底动脉供血不足是由椎基底动脉狭窄或阻塞引起的，临床以眩晕为主要表现，多发于中老年人，病在脑而关乎肝脾。中老年人脏腑功能逐渐衰退，肝肾精亏，阴不涵阳，木枯风动，脾虚气动，清阳不升，津凝为痰，从而使厥阴风阳上旋夹痰带瘀而发病。若以标本辨虚实，肝肾阴亏为本，风阳痰瘀为标，治当滋阴熄风化痰，升清化瘀通络。在此方中，龟板咸寒质重，入肾滋阴，入肝潜阳为君药，使阴旺髓海充足，阳潜木静风止；臣药山萸肉酸温入肝，补肝肾益精血，助龟板滋阴益精；眩晕之发，风动于肝，痰生于脾，臣药天麻平肝熄风，相佐以僵蚕化痰通络；石菖蒲开窍化痰且醒神健脑，风与痰并治。眩晕之虚，不仅是髓海不足，还存在脾不升清。重用臣药葛根升发脾胃清阳之气上达于脑；佐药白蒺藜平肝熄风且可疏肝；菊花平肝而清利头目；泽泻降泄肾浊，以防龟板、山萸肉沉静补肾精而妄生相火肾浊；川芎活血行气通经，水蛭活血化瘀通络。全方共奏平肝熄风、升阳化痰之功，制方之奇在补肝肾熄风阳重在潜降；益脾气化风痰妙在升清，补本虚治标实贵兼通络。
  　　加减运用：发病急、眩晕重者，加石决明30克；耳鸣者，加磁石30克、五味子12克；呕吐者，加竹茹10克；视物模糊者，加枸杞12克；步态不稳者，加黄芪30克、川牛膝15克；肢体麻木者，加鸡血藤20克、蜈蚣2条。
    （作者供职于陕西中医药大学）

淀粉样变性肾病诊治经验
□张 旗  熊维建  文/图
  　　淀粉样变性肾病是蛋白异常折叠形成淀粉样物，继而异常沉积累及肾脏的一类代谢性疾病，临床表现为大量蛋白尿、肾病综合征，甚至出现肾衰竭。其预后差，中位生存时间约为18个月，常规西药治疗不理想。国医大师郑新临证多年，对于淀粉样变性肾病的治疗积累了丰富的经验，以《黄帝内经》为纲，形成了独特的治法方药体系。
典型病例
　　  舒某，男，47岁，2014年12月20日初诊，主诉反复双下肢水肿2个多月。
  　　症见神疲乏力，双下肢轻度水肿，大便干结；尿量一般，尿中可见泡沫，起夜两三次；眠可；舌红、苔黄、厚腻，脉弦滑满，尺部重按有力。既往患慢性乙肝病史数十年，曾患肺结核但已治愈。戒烟十几年，偶尔饮酒。
　　  辨证：三焦湿热、脾虚阴亏。
  　　处方：桔梗15克，枳壳15克，瓜蒌仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，川牛膝30克，苦参15克，淡豆豉30克，栀子20克，麦冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黄柏30克，薄荷15克，黄芩20克，桑叶30克。共3剂。
  　　二诊（2014年12月24日）：前症缓解，脉仍弦滑满盛，除前方健脾养阴、清热除湿外，加以祛风化浊之品如紫苏、蝉蜕、龙衣，忍冬藤用量减为60克。
　　  处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，忍冬藤60克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，紫苏15克，芦根30克。共4剂。
  　　三诊（2014年12月29日）：诸症继续缓解，大便通畅，尿量增多，脉气较之前减弱。为防药毒，更换忍冬藤为连翘。
  　　处方：桔梗15克，枳壳15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，龙胆草15克，墨旱莲30克，薄荷15克，黄芩20克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，藿香15克，芦根30克。共4剂。
  　　四诊（2015年1月2日）：水肿缓解，尿量增多，脉满盛明显减轻。方中火麻仁减量，加少量生大黄兼顾护胃，加麦芽促进生发之气。拔除颈静脉置管。
　　  处方：桔梗15克，枳壳15克，山药30克，火麻仁15克，生大黄5克，路路通30克，白术50克，鸡血藤30克，炙枇杷叶40克，白鲜皮15克，僵蚕15克，淡豆豉30克，栀子15克，麦冬50克，连翘30克，茵陈30克，墨旱莲30克，麦芽40克，姜黄15克，女贞子30克，蝉蜕15克，龙衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克。共4剂。
  　　2016年10月随访时，患者无明显不适，并恢复上班。
辨证思路与用药体会
　　  淀粉样变性肾病属于中医学中的水肿范畴，但又有一些特点。
　　  郑新认为，对一般水肿的辨证论治需要把握水、虚、瘀3个特点；而鉴于淀粉样变性肾病的水肿、乏力、蛋白尿、死亡率高的临床表现，故概括其证候要点应为肿、虚、浊、毒4个方面。
　   肿多系水液代谢的病理产物积聚，与水相关脏腑肾、脾、肺的代谢失调，治疗时可从瘀、从血、从水。
　　  虚因本病为系统性疾病，涉及全身脏器组织，而相关组织器官一旦失去其正常的物质基础，代谢功能“不谋其政”，精微物质难以生成，元气难以生发，五脏元精难以养成，故要培本清源，去浊扬清。
　　  对浊的认识来于患者脾肾亏虚，温运气化无力，加之患者嗜食辛温之品，堆积中焦，一派秽浊，此类患者舌苔多黄厚腻，带秽浊之气。现代医学认为，此病源于淀粉样蛋白的异常堆叠和产生，包括各种炎症介质，也属于精微物质的异常变化。结合中医观点，水湿痰饮变生痰浊，郑新认为，水液代谢病理产物导致新的疾病，归为两类：脉道之外为痰，脉道之内为浊。可以说是对这一病理过程的精准概括。
  　　论治此浊，要泻腑排浊、推陈出新，应重用白术40克健脾利腑，可加火麻仁30克，生大黄5~10克；还要加芳香化浊之品，如紫苏、藿香；浊积难化，阻碍三焦，要加桔梗、枳壳升清降浊，出入气机，或加升降散；浊积热生，消解中焦无形邪热加栀子豉汤，导出湿热加龙胆草、茵陈；热盛更要加强泄热之品如忍冬藤、鱼腥草、黄芩。
　　  此病为系统性疾病，而生存期短，常规治疗无效。中医学常将牵涉范围广、危害性大、致死性高的病性概括为毒，如热毒、癌毒等，可见淀粉样性肾病也伴有毒之要素。对此，传统中医切忌牵强附会、生搬硬套，而要以《黄帝内经》为基，不断总结提高。治其毒，要以五脏为核心，益气扶正，恢复脏腑正常的生理功能，联合复方，多靶向治疗。从五脏论治本病：肝体阴而用阳，常要清肝胆湿热而柔肝养阴，以龙胆泻肝汤、二至丸为主；心主血脉，要活血化瘀、补血养血，如桃红四物汤；脾主肌肉，又为后天之本，要健脾除湿，用香砂六君子汤；肺主治节，要大补元气，增强升降出入之机，用生脉散合升降散；肾燥，急食辛以润之，要用封髓丹水火既济。
  　　本案患者，发于水肿，大医院常规治疗效果不明显，乃至透析，严重影响生活质量，按西医判断生存期约为18个月，无论给患者本人还是家属均带来严重的经济负担、思想负担。换用中药，用通六腑之法，辅以健运、清透之品，酌以扶正、养阴，后调以培补元精，攻补结合，用药精当，疾病就会痊愈。特别值得注意的是，郑新充分重视脉诊在疾病诊治过程中的变化，对把握病机、判断疾病转归有着重要作用。