基于健康物联网的县、乡、村一体化
分级诊疗模式探索
□俞 海

    分级诊疗不是各级医疗机构间简单信息化的问题，而是在现有的医院内部体系之外构建的一种在县、乡、村医疗机构运行的全新的医疗生态模式。基于健康物联网的分级诊疗模式应该由一系列核心要素构成：适用于基层医疗的一系列智能医疗硬件采集终端、多维度的医疗专家分析系统软件、大数据管理的医疗数据软件平台、适合区域分级的医疗临床路径、合理的分级管理运行体系、医疗机构之间的一体化结构、方便基层的医保报销机制、各级医疗机构医生收入的再分配、政府配套政策等。而用户体验是决定分级诊疗成功与否的最终评判标准；基层医生的经济收入与积极性是分级诊疗模式中的关键因素；分级诊疗的运行是这种新医疗模式的操作重点。
扩展体系
    县、乡、村一体化分级诊疗模式本身是一个完整的闭环生态系统，可以独立运行；但同时又能够开放式地与其他系统进行对接，形成一个更大范围的医疗生态系统。可扩展包括线下部分和线上部分，同时线上部分可以和线下部分进行联动。
    线下部分：第一，可以连接省级医院。90%的疾病不出县，当有10%的疑难杂症县级医院无法解决时，省级医院专家可以通过分级诊疗的扩展系统来帮助县级医院医生完成会诊与指导，县级医院医生可以通过省级医院专家迅速提高自身的医疗水平；省级医院通过县、乡、村一体化分级诊疗模式，帮助县级医院有效地管理整个地区的患者，筛查慢性病患者，获取本地区的动态医疗大数据，虽然到省级医院的慢性病患者人数减少，但由于送来的都是需要做手术的患者，可使其收入增加。第二，可以连接国家乌镇互联网医院百万接诊点。国家乌镇互联网医院以浙江省桐乡市乌镇为中心，通过互联网连接全国的医院、医生、老百姓、药品体系和医保，建立起一个新型的智慧健康医疗服务平台，而百万接诊点是互联网医院具体的终端落地点。
    线上部分：2015年下半年，在国务院出台的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，均明确提出发展基于互联网的医疗卫生服务，积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。分级诊疗的中心医院同时也可以延伸至微医集团打造的互联网线上医疗系统。微医集团是目前中国规模较大的线上互联网移动医疗入口，线上签约包括27个省份约1900家医院和近20万一流专家。县、乡、村的线下医生如果遇到疑难杂症，可以方便地获得线上全国20万一流专家的帮助；而优秀的县级医院医生本身也可以注册为线上专家。
运行服务
    在县、乡、村三级医疗机构之间联动运行起来，提供分级医疗服务，是县、乡、村一体化分级诊疗模式成功的关键。
    一体化的机构运作：通过县、乡、村一体化分级诊疗运作，使得乡镇卫生院将成为县级医院的远端住院科室，而村卫生室（所）将成为全县一体化的末端毛细血管。在县、乡、村一体化分级诊疗模式下，县级医院的服务场景发生了根本改变：原来服务的仅仅是来到该院看病的人群，而现在服务的人群是全县的慢性病患者，从患者在村卫生室（所）刷身份证那一时刻起，该患者即可列入县级医院的全程动态管理中，患者对于该院的黏度大大增加。分级诊疗将使得县级医院由原来的孤立医院成为本地区医疗的统领者。
    一系列的服务项目：基层首诊，患者到村卫生室（所）进行健康检查，乡村医生帮助老百姓建立健康档案，并将检查数据上传至上级医院，判断分析、给出诊断报告，上级医院医生针对诊断结果进行远程会诊；复诊，针对患者需要复查的病情预约复查时间，在县级医院治疗后，按照医生的再次检查建议，回到乡镇卫生院和村卫生室（所）进行复查；分诊，精确分诊导医，患者在就医之前针对自身病情受县级医院医生的精准指导、接受某医院某科某医生的预约挂号等服务安排；健康档案与公共卫生，网络云端提供完整的健康档案随时查阅诊疗记录及各项检查报告；远程慢性病管理，对于慢性病患者进行长期个性化管理服务；远程用药管理，确保患者在用药时的有效性。
实现价值
    县、乡、村一体化分级诊疗模式可实现上级优质医疗资源下沉到基层，使得基层医疗能力获得全面提升。
    提升基层医疗的诊疗能力——优质医院医疗技术通过网络和数据中心管理平台下沉至乡镇卫生院和村卫生室（所），帮助基层医生在实战中迅速提高诊疗水平。
    提升基层医疗的检查、监测能力——检测、监测设备及检查各项目技术能力下沉至乡镇卫生院和村卫生室（所），各项检查数据报告和患者基本信息上传至县级医院。基层检查能力的提升为基层医生诊疗行为中“诊”的环节打下了坚实基础。
    提升基层医疗的用药能力——药品在开出处方后可直接配送至药店甚至家中，同时通过一系列物联网技术指导基层医生提升用药能力。基层检查能力的提升为基层医生诊疗行为中“疗”的环节打下了坚实基础。
    县、乡、村一体化分级诊疗模式可以真正实现国家在医改政策中最终要达到的“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的战略目标。基层首诊，通过一系列适用于基层的设备与物联网系统，完成首诊在基层的第一大目标。双向转诊，通过在上级医院专家指导与本地医生落实相结合，实现普通病情与疑难杂症的协同管理。上下联动，通过基于健康物联网的技术手段与运行模式，实现联动管理。急慢分诊，通过慢性病管理中心与急救物联网系统，完成对于慢性病日常管理与疾病突发情况的一体化管理。
    （作者系中国生物医学工程学会健康工程分会常务委员）

医改应上升为“一把手”工程
□丁林国

    医改是一项庞大的复杂的系统工程。各级党委、政府要结合实际，研究出台适合本地的医改方案，尤其是要把医改当成“一把手”工程来抓，经常听汇报，常常去督导，保障医改工作顺利推进。
    医改是改善人民群众看病难、看病贵的民生工程。各级党委、政府要建立健全领导组织队伍，尤其是从政府职能部门选拔一批业务精、懂政策的精兵强将，搞好分工协作，协同推进；要设立办公室，组成专门的队伍，经常深入医院调查研究，吃准、吃透当地情况；要在人、财、物等方面给予大力支持，保障各项工作有序开展。
    当下，社会对就医问题非常敏感：一方面，人民群众普遍认为看病难、看病贵；另一方面，医务人员认为自己工作辛苦，但劳动价值没有得到充分体现。因此，各级党委、政府务必转变思想观念，以时不我待的责任感，坚定信心和决心，敢于向困难挑战，以强大的合力推动医改工作。
    深层次的改革必然涉及各种利益的再分配、再调整。各级党委、政府要把握好工作方法，运用好一切有利因素，为医改做好舆论铺垫；要坚决打破条条框框的束缚，尤其是不能让旧思想、旧观念制约医改的步伐；要在框架范围内大胆探索，多做有益尝试，冲破一切阻碍医改的“篱笆”；要搞好方方面面的关系，多与职能部门加强思想沟通，争取理解和支持。
    医改的成败事关党和政府的形象，更是检验其解决复杂问题的工作能力。各级党委、政府要提振信心，解决医改中的各种难题，探索一条符合当地实际的医改之路。（作者供职于濮阳市中医院）
用互联网为家庭医生搭台
□韩 璐

    如果重构分级诊疗秩序是一场攻坚战，那么构建家庭医生制度则是打赢这场攻坚战的必经之路。由于在现有条件下，我国推进分级诊疗必须遵循群众自愿的原则。因此，通过普及家庭医生签约服务，让基层医疗卫生机构更具“黏性”，才是引导患者自觉到基层就医的关键所在。
    自新一轮医改启动以来，我国基层医疗卫生服务体系变得更加强健，但要让家庭医生制度真正落地，仍要疏通不少“堵点”：基层全科医生短缺，不足以服务数量庞大的签约居民；名医仍集中在城市大医院，和基层医生的互动还不是常态；签约服务吸引力不够，居民担心签约后就诊地点受限，难以感受签约带来的实际好处。面对这些问题，似乎很难在短时间内找到完美的解决方案，但精心打造的网络平台，却可以在现阶段成为把家庭医生和居民“拴”在一起的纽带。
    互联网平台一旦与家庭医生服务融合，将改变线下家庭医生服务方式，让信息多跑路，让医患少跑路。通过互联网连接医生和患者，家庭医生就可以随时随地和签约居民互动。借助可穿戴智能设备采集并实时传输签约居民的健康信息，家庭医生将能够及时为患者提供个性化的健康信息评估、疾病咨询、康复指导。随着帮助家庭医生管理签约居民和实施服务的智能平台工具越来越多，家庭医生制度的全民普及也会不断加速。
    让上级医院医生成为家庭医生的合伙人，无疑是提升团队服务能力的一条捷径，而互联网工具则为上级医院医生的加盟提供了现实途径。家庭医生利用互联网平台发起连线申请，就可以实现与大医院专科医生的“移动会诊”，共同为疑难病例提供治疗方案；而构建起完善的区域医疗卫生信息平台，不仅便于家庭医生向上级医院转诊患者，还能实现签约居民的健康信息共享，让上级医生及时了解转诊患者的病情，让基层医生更好地提供后续管理。
    数据显示，目前每6个中国人中就有1人在“流动”，“户在人不在、人在户不在”已经成为公共服务提供方必须面对的实际问题。家庭医生签约服务如果要消除盲点，让有健康需求的人群得到服务，同样要借助网络平台的力量。如果能利用互联网平台拓展医患沟通的空间，丰富医患互动的模式，那么，每个家庭都拥有一个家庭医生的梦想，将会较快地成为现实。

强化规范培训 破解基层难题
□刘允贤

    为了实现到2020年每万城乡居民拥有两三名全科医生的目标，周口市卫生计生委积极实施基层全科医生实用技术“百日行动”培训工程，遴选100名专家组成巡讲团，利用100天时间培训2.4万多名基层全科医生，强力推进分级诊疗制度建设，全面落实签约服务。
    一是贯彻落实全国卫生与健康大会精神。2016年8月，在全国卫生与健康大会上，习近平总书记作了重要讲话，强调没有全民健康，就没有全面小康；要推进健康中国建设，把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位、全周期保障人民健康。谁来全方位、全周期保障人民健康？那就是千千万万的医疗卫生人员，其中最重要的就是全科医生。李克强总理连续3年在政府工作报告中明确要求加大全科医生培养力度。最近召开的全球健康促进大会上又一次明确要求加强全科医生队伍建设。这些都为我们的工作指明了方向。
    二是对科学培养全科医学人才程序规范的要求。全科医生培养与医院房屋、床位、设备的配置相比难度更大，人才培养周期长、见效慢，特别是临床医学人才，要经过院校教育、毕业后教育、继续教育，至少需要12年时间才能培养出一名合格的全科医生。如果认识不到位，态度不坚决，急功近利，半途而废，将会对事业发展造成重大影响。
    三是对建立完善全科医生转岗培训制度的探讨。合格的临床医学培养，必须走院校教育、毕业后教育、继续教育的路径，这是国内外多年实践充分证明的。由于过去我们国家的支撑保障条件不成熟，培养出的年轻医生能力参差不齐，基层渐渐难以获得群众信任；现在国家做了顶层设计，并且提供大量资金支持，大家一定要有战略眼光，要从长远、从未来出发，坚定不移地走住院医师规范化培训道路，努力提高年轻医生的受教育程度，以便为基层输送更多合格的全科医生。
    四是对建立解决待遇保障激励引导机制的研究。基层医疗卫生机构人才短缺更为突出，培养的人才不注册，设立的岗位无人应聘，目前招生也更加困难。各级卫生计生部门应该在创新激励机制上做文章，在寻求突破上下功夫，引导现有合格的全科医生注册、设岗竞聘。为了促进全科医生培养与使用的有效结合、协同发力，国家卫生计生委正在会同有关部门出台文件，核心就是进一步创新全科医生激励机制，提高全科医生待遇。
    此外，各级卫生计生部门要积极向当地党委、政府主要领导提出建议，出台文件，整合资源，明确相关部门责任，齐抓共管，推动其他部门支持配合。
（作者供职于周口市卫生计生委）

春节回家路  父母盼儿归
□李亚烜

    每逢春节，总是几家欢乐几家愁。前年春节期间，由于儿子临时有事没有回家过年，刘老太太大病了一场，患了分离性焦虑症。近日，笔者走访了郑州市第八人民医院精神科主任医师张中发，以帮助老年人度过这个喜庆的春节。
    那么，老年人为什么会患分离性焦虑症呢？
《游子吟》
    慈母手中线，游子身上衣。
    临行密密缝，意恐迟迟归。
    谁言寸草心，报得三春晖。
    “这首诗充分说明，父母与子女分离时会产生短暂的分离性焦虑感。”张中发说，在孩子幼年时代，父母的分离性焦虑症表现不明显；但随着父母年龄的增长，子女对父母情感的满足显得尤为重要。
    据张中发介绍，随着年龄的增长，父母心理上的问题也会逐渐显现出来。一是既往的亲密关系不能继续维持。二是与社会逐渐分离。三是社会链接的断裂（也就是社会关系的断裂）。
    随着年龄的改变和精力的减少，老年人与之前相继建立的社会关系会断裂，情感投入由原先多维度投入变为单一性投入，情感不容易得到满足，容易引发心理疾病。
如何预防分离性焦虑症
    “春节回家过年，热闹祥和的家庭气氛会增加老年人的情感归属感。一旦分离，老年人就会产生被冷落、被抛弃的感觉，很容易产生焦虑情绪，间接引发心血管疾病等。”张中发说。
    张中发建议，老年人应做好以下几点：
    第一，学会接受现有状态。老年人与社会接触少，此时子女有更多的社会活动，需要承担照顾家庭的责任，老年人应理解子女忙碌的原因。
    第二，学会改变自己。老年人应积极培养新的兴趣和爱好，将感情进行多维度投入，比如跳老年操、参加群体活动等。
    此外，子女应常回家看看，鼓励父母在现有的社会关系中走动；尽量和父母生活在一起，以减缓和消除父母的分离焦虑感。
    春节期间，子女应多陪父母聊聊天。这比给父母钱、物都重要，也更能给父母带来情感上的抚慰与满足。
    子女陪伴可缓解父母焦虑情绪
    俗话说：“每逢佳节倍思亲。”虽然过年的形式在改变，但核心是团圆，父母在团圆的氛围中能够产生自我肯定感。从另一个方面来说，孩子回家过年，也是父母情感的需要。
    “‘树欲静而风不止，子欲养而亲不待’。子女的陪伴是给父母最好的礼物。”张中发坦言，在传统节日里，子女在父母身边的意义重大。对于父母来说，儿女过年回家，温暖相伴，就是带给他们最好的礼物。
    张中发建议，子女要把对老人的问候、探望和关怀常规化，多打一个电话，多一点儿问候，多一点儿关怀；利用春节假期这个难得的机会，弥补平时远离父母的缺憾。