辨证论治黄疸
□郭俊田
    黄疸概括了现代医学所说的急慢性黄疸型肝炎、急慢性肝硬化、肝萎缩以及阻塞性黃疸等。黄疸不是单纯的疾病，而是肝脏损伤、胆液不循常规而致。
    急性黄疸型肝炎，肢困乏力，恶心欲呕，发热恶寒，体温38~40摄氏度，在这段时间内未出现目黄、尿黄赤，往往会被误诊为重型感冒等；慢性黄疸型肝炎，因长期腹胀、食欲不振等，会被误诊为消化不良等，待出现两眼巩膜黄染、尿黄才能做出正确诊断。患者脏器色露于外，说明该脏器严重损伤或功能受损，是脏气欲绝的先兆。如急性肝萎缩、坏死性肝硬化等。
    急慢性黄疸多为湿热蕴蒸而发黄。慢性黄疸为慢性肝炎、肝硬化等。除肝萎缩外，肝脏均有不同程度的肝肿大，或胰腺肿瘤、胆囊、胆管结石形成胆管梗阻等。这几种病症，导致患者颜面、两眼巩膜、口腔黏膜和舌下黏膜及舌系带、皮肤、尿液均发黄，血清胆红素、谷丙转氨酶等均增高。但是阻塞性黄疸最典型的特征是大便呈灰白色。若患者长期食用胡萝卜、橘子、南瓜、蚕豆等，虽然颜面、皮肤和两手掌均发黄，但是两眼巩膜不黄，尿无黄染，谷丙转氨酶、血清胆红素均在正常范围内，不属于病态；停止食用胡萝卜、橘子等，黄色自动消失。
    一、阳黄：发病急，身发热，烦躁不安，病程短，预后良好。阳黄分为热重于湿、湿重于热、湿热并重和急性肝坏死、肝硬化等。
    （一）热重于湿：上腹满胀痛，逐日加重。其疼痛出现在剑突下右侧，恶心欲吐，发热，心烦不安，两眼巩膜、口腔上腭、舌下黏膜、舌系带以及颜面和全身皮肤发黄。黄色鲜明如橘皮色，尿黄赤如浓茶水样，大便干，体温39摄氏度以上。肝功能化验结果显示，血清胆红素、谷丙转氨酶等均有增高等，呈阳性体征。脉弦数，舌质红，舌苔腻干或发黄。这是湿热蕴蒸、里热炽盛化燥伤津所致。治疗时，宜清热解毒利湿，佐以攻下保津。
    处方：茵陈蒿汤加减。
    茵陈30克，黄柏2克，栀子10克，黄芩10克，天花粉15克，柴胡12克，白芍药15克，玄参15克，生地黄15克，猪苓15克，滑石15克，大黄30克，芒硝（冲服）12克。共1剂。水煎两次，药液混合，取澄清液约1000毫升，早、中、晩饭前各服药1次。服药后腹泻两三次。上药去大黄，继续服用芒硝。
    （二）湿热并重：上腹隐痛，不思饮食，恶心欲呕吐，两眼巩膜、颜面、口腔上腭、舌下黏膜、舌系带以及全身皮肤均发黄，黄色鲜明如橘皮色。发热，体温38摄氏度左右。肝在剑突下可以触及，边清，压痛明显。谷丙转氨酶、血清胆红素等均有增高。舌质红，苔薄微腻。此乃湿热内存，弥漫三焦，升清降浊失职，湿邪停留。
    治疗：宜清热利湿。方用甘露消毒丹加减。
    处方：茵陈30克，白芍药12克，藿香12克，黄芩12克，川厚朴10克，滑石12克，黄柏12克，天花粉15克，木通12克，紫豆蔻10克，砂仁10克。水煎两次，药液混合，取澄清液1000毫升，早、中、晚饭前各服药1次。
    （三）湿重于热：肢困乏力，右肋下隐痛，上腹胀满，不思饮食，两眼巩膜黄染，口腔上腭、舌下黏膜、舌系带均呈黃色，颜面和全身皮肤发黄，尿黄如浓茶水样。肝区有叩击性疼痛，肝在右乳中线可触及，质软边清。谷丙转氨酶、血清胆红素和其他指标均有增高。体温37摄氏度左右。脉缓，舌苔薄腻。这是湿遏中阳，湿浊之气不化。治宜健脾利湿，佐以化浊。方用茵陈五苓散加减。
    茵陈30克，桂枝10克，苍术12克，猪苓12克，木通10克，滑石12克，泽泻12克，砂仁10克，紫蔻仁10克，郁金10克，天花粉12克，土茯苓30克。水煎2次，药液混合，取澄清液约1000毫升，分3次，早中晚饭前各服一次。
    （四）急黄：急黄发病急骤，两眼巩膜黄染，口腔上腭、舌下黏膜、舌系带、颜面和全身皮肤均发黄，逐渐加深，黄色鲜明如金色，脘腹胀满，尿黄如酱油色，高热，烦躁不安，大便干结。体温39摄氏度以上。脉弦数，舌质红绛，苔黄燥；或有口鼻出血，大便为柏油样黑便。这是热邪化火，热邪营血。
    治疗：宜清营泻火，解毒凉血。方用犀角地黄汤加减。
    处方：犀角粉10克（分3次冲服），黄连12克，栀子15克，茵陈50克，金银花30克，连翘20克，生地黄20克，白芍药12克，牡丹皮12克，甘草10克。水煎2次，药液混合，取澄清液，每10分钟灌服10毫升，日夜兼服，加服安宫牛黄丸，每次半粒，每日服药4次。
    （五）亚急性肝坏死：慢性内出血，呈嗜睡状态，皮肤无黄染。脉微细，但欲寐。在这样的情况下很难发现病理阳性体征，唯有检查肝功能等才能获得病理阳性，方可证实肝坏死、内出血等。
    像这样的病例，我只遇到过3例，20世纪50年代、70年代、80年代各1例，无一例生存。最后一例转到一家医院，检查肝功能才被明确诊断为肝功能衰竭，内出血而死亡。
    （六）阻塞性黄疸：多见于胰腺肿瘤，发病即腹胀不适或右上腹隐痛，不欲进食，相继出现黄疸，两眼和颜面皮肤发黄如金，尿黄逐渐加深如酱油色，大便呈灰白色。其特点是右上腹疼痛并向右肩和右侧背部放射。
    二、阴黄：发病缓慢，患者多安静，一般很难说清病史，长期腹胀不欲进食，肢困乏力。在此情况下，患者会被误诊为消化不良，造成误治。只有出现黄疸时才能明确诊断。此病病程较长，与阳黄相对而言，被称为阴黄。阴黄符合现代医学所说的慢性肝硬化，其病情复杂，缠绵难愈，肝区隐痛，颜面和全身皮肤发黄，尿黄而利，胸闷纳少，腹胀肢困，大便溏薄，每日一两次，体温37摄氏度。脉沉弦无力或沉缓，舌苔白微腻或薄腻。这是寒湿伤中，脾阳被困而不能运化。
    治疗：宜温中健脾利湿。方用茵陈汤加减。
    处方：茵陈30克，苍术15克，白术15克，黑附子15克，猪苓20克，土茯苓30克，砂仁12克，川厚朴12克，泽泻15克，甘草10克。水煎3次，药液混合，取澄清液约1000毫升，每次300毫升，早、中、晚饭前各服药一次。
    三、胡萝卜素等所致的皮肤发黄：个别人长期食用胡萝卜、橘子、南瓜等，均能使颜面皮肤和两手掌出现微黄色，但身体无不适，尿无黄染。实验室化验结果提示肝功能和血清胆红素均在正常范围内；停食胡萝卜、橘子、南瓜等，黄色逐渐消失，不用服药即可痊愈。此外，蚕豆黄多发生于南方，北方很少见。
    （作者为中华医学会会员，从事中医工作60多年，擅长应用中医疗法治疗疑难杂症；著有《杂病论治》《越千玉壶金方》《郭俊田医案》等书）

湿疹的辨证治疗
□李德宝
    湿疹是一种常见的过敏性皮肤病，一般分为急性、亚急性、慢性3类，具有多形性损害的特点，对称发生，患者自觉剧烈瘙痒，反复发作，易演变为慢性。男女老幼均可发病，可发全身，又可局限于某些部位。
  　　祖国医学根据其发病部位和性质而有不同的名称，归纳起来大致有两类：泛发性的称浸淫疮、血风疮、栗疮，局限性的有旋耳疮、燕窝疮、四弯风、肾囊风等。中医分型辨证治疗，效果较好。
  　　湿热型：起病迅速，皮肤灼热红肿或有大片红斑，渗液多，甚至黄水淋漓，有腥味，结痂后如松脂，瘙痒，大便偏干，小便黄或赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数，此种类型最为多见。治宜清利湿热，凉血解毒。方用龙胆泻肝汤加减。
    方药：龙胆草10克，黄芩10克，栀子10克，生地黄20克，牡丹皮12克，二花20克，连翘15克，泽泻10克，木通10克，车前草30克，白鲜皮15克，苦参12克，地肤子15克，甘草3克。
    湿热毒盛分泌物较多，加黄柏、黄连各10克，蒲公英30克；发于面部者加菊花10克；发于下肢者加牛膝10克；大便干结者加大黄10克。
    血热型：仅见身起红斑，抓破出血但渗液不多，剧烈瘙痒，夜间症状较重，可见抓痕累累，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。治宜凉血消风，佑以利湿。方用皮癣汤加减。
    方药：白茅根30克，柴胡20克，生地黄30克，牡丹皮15克，赤芍药15克，玄参15克，二花15克，白鲜皮30克，地肤子15克，苦参10克。
    脾湿型：皮损暗淡不红，抓破后有渗液，但清稀，或糜烂疮面基本干燥，间有少量疱疹，有少量渗出，瘙痒有抓痕，脱屑，自觉胃脘满闷，腹胀，食欲不佳，大便溏软，小便清长，舌质淡，舌苔薄白或厚腻。治宜健脾化湿。方用除湿胃苓汤加减。
    方药：苍术、白术各15克，薏苡仁30克，陈皮10克，厚朴10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，茯苓皮30克，白鲜皮15克，地肤子15克，苦参10克。胃纳差者加藿香、佩兰各10克；腹胀者加大腹皮10克。
    血虚型：病程日久，或反复发作，局部皮损肥厚粗糙，瘙痒剧烈，见有抓痕、血痂、脱屑，或伴头晕乏力，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细无力。治宜以养血搜风为主，佐以除湿。方用四物汤加减。
    方药：生地黄、熟地黄各20克，当归20克，白芍药15克，川芎10克，首乌藤30克，薏苡仁30克，乌蛇15克，僵蚕10克，蝉衣10克，白鲜皮15克，地肤子15克。兼气虚加黄芪30克，党参15克。
    体会：中医治疗湿疹，首先要抓住湿热两端，根据损害的类型急性或慢性、轻重及范围大小来决定治疗，辨证时若以水疱、糜烂渗出为主，应以利湿药为主，佐以凉血解毒。利湿药中一般可选用茯苓皮、薏苡仁、泽泻。清热解毒时一般选用二花、连翘、蒲公英。以红斑丘疹为主时，则以凉血清热的方法治疗，凉血药可选用水牛角、紫草、白茅根、牡丹皮等药。
    皮肤奇痒、湿毒重者，用上述方法效果差，可加蜈蚣、全虫、干蟾皮解毒杀虫。
    但凡湿疹，无论热重湿重，必用白鲜皮、苦参、地肤子3味。白鲜皮清热燥湿，祛风解毒；地肤子清热利湿，通利小便；苦参能祛风杀虫止痒。三者合用，祛风止痒效果甚佳。
    湿疹的后期，湿疹大部分消退，皮肤干燥、瘙痒加剧时，治疗时以养血搜风止痒为主。养血可选用地黄、白芍药、当归、鸡血藤等；搜风可用乌蛇、蝉衣、僵蚕。皮肤肥厚粗糙时，可加三棱、莪术、皂角刺。总之，无论用何种方法治疗湿疹，药物的配伍至关重要，主药、辅药、兼药要配伍得当，丝丝入扣，不可药味堆积或应用大剂量的苦寒清热药。这样不仅疗效不好，反而会伤害脾胃功能。
    除内服中药外，还必须用局部外洗或外敷药配合，这样才能较好地缩短疗程。一般急性渗水多、瘙痒重者，用蛇床子30克，苦参30克，白矾30克，川椒10克，水煎后取汁放凉，用纱布六七层浸汁，稍拧，湿敷于患处，每5分钟重复一次，每次30分钟，每日三五次。如果皮损渗水不多，相当于亚急性期，宜选用缓和性药膏治疗，多用湿毒膏。取青黛15克，黄柏30克，炉甘石20克，五倍子10克，上药研细末，芝麻油调和，形成30%的膏，涂敷患处。慢性期，皮肤肥厚浸润者，可采用刺激性强的药膏，如薄肤膏、密陀僧各30克，白芨10克，轻粉6克加凡士林，形成50%的油膏，外涂患处。但必须注意，应用外敷药后，不易再用水洗。
（作者供职于临颍县窝城镇大李庄村卫生所）

脾胃虚则九窍不通
□赵彦秋
    《古今医统大全》称：脾胃虚则九窍不通。意为中焦升清降浊失常，则五官七窍及前后二阴功能失常，并引起诸多病证。
  　　患者为男性，今年70岁，颈项强直，鼻塞，眼花，耳鸣，遇凉则打喷嚏、流清涕不断，舌体淡胖，脉细弱，平时怕冷，手足不温。按鼻炎、颈椎病治疗，很长时间不愈。笔者给予玉屏风散加苍耳子散加四逆汤7剂，症状好转。患者服用玉屏风颗粒半个月，诸症皆消。《黄帝内经》称，肠胃不和，则九窍不利。看是眼花、鼻塞、颈强、耳鸣的病，其实根本在于脾胃，如果只是当颈椎病、鼻炎来治疗，就很难治好。要先调理脾胃，只要脾胃功能强大，就像树根得到沃土一样，自然枝繁叶茂。
  　　人体表面的眼、耳、鼻、口等，其实是五脏开的窍。中医称之为肝开窍于目、肾开窍于耳、肺开窍于鼻、心开窍于舌、脾开窍于口。五脏开窍就像草木开花一样，这些窍是五脏的花朵，直接反映五脏的功能。若五脏的根部能够在脾胃土壤里得到气血营养，则花自然开得茂盛。中医看到九窍之病，要寻到脾胃去，就如同农夫看到庄稼枯黄生病，要在土壤里下功夫一样。
  　　土虚之人，土不生金，母病及子，肺气就会不足，肺气不足，主皮毛功能减弱，容易伤风，得鼻炎，皮肤长湿疹；土虚则木摇，脾土虚之人，肝木禀赋乏源，就容易眼花头晕，乏力没劲儿，甚至脸色发黄，指甲苍白；土虚不能制水，脾土开窍于口，小孩儿容易口角流涎，妇人容易白带异常，老人容易迎风流泪、尿频尿急；脾主升清，土虚清阳不升，颈椎得不到充足供养，如同树木根植于贫瘠之地、干燥之土，便僵硬不柔软，细瘦干瘪无力。
　　  其实，各种复杂的病证，都可以归到土虚。五脏六腑、四肢、九窍、奇经八脉皆禀气于脾胃，脾胃气足，百病不生，脾胃一虚，许多疾病都会产生。
（作者供职于濮阳市中医院）

证治体会
□王书敏 王可为
    张某，男，63岁，农民，因肝癌、发热、腹胀住院，治疗一个多月未愈，出院回家。随后，患者找我就诊。
    一诊：症见重病容，消瘦，大便每日3次，质稀，量少色黄，次数稍频；心慌，食少，口微干，口唇色偏红而且发暗，咽干，不渴。38摄氏度（腋下），脉弦滑稍细而数，每分钟98次。舌质淡红偏暗。舌下瘀血显著。肌肤、巩膜黄染，时有齿血。此邪在阳气，气阴两虚。用生脉饮、青蒿鳖甲汤加味。太子参10克，麦冬10克，五味子4克（捣碎），生山药15克，桂圆肉10克，鸡内金15克，生甘草5克，桔梗4克，生麦芽5克，青蒿5克，鳖甲10克（捣碎），地骨皮10克，牡丹皮5克，知母3克。共1剂，水煎服。
    二诊：第二天，患者复诊，自述服药半剂后不久，大便泻下，不到半日就五六次，未敢再服后半剂药，几小时后热退，精神较清爽，但乏力，有时右胁肋内疼痛，脉细数，辨证为气阴两虚，脾土不固。开处方为，生山药30克，炒扁豆30克，鸡内金30克，茵陈5克，太子参12克，大麦芽10克。共3剂，水煎服。
    三诊：第四天，患者精神好转，没有再发热，但大便不禁，咳嗽用力时即有少许大便滑出。咳嗽较甚，或带血，有时干咳，右胁肋疼痛。脉弦滑而数，每分钟85次。开处方为，乌梅10克，诃子肉（面炒）5克，生山药30克，生甘草10克，桔梗5克，鸡内金15克，生麦芽10克，六曲10克，党参10克，生扁豆20克。共2剂，水煎服。
    四诊：第六天，患者服药2剂后，咳嗽及泻下停止，体温正常。我为其去涩药，以补气阴，利水行气，消积活血。
    我运用此方，是因为受一则病案启发。1970年，笔者遇到一名2岁的患儿。患儿外感后低热不退，口唇舌质偏红，苔少。检查多项指标无异常，连用几种方法不见效果。患儿家长随后从一位老中医那里得到一个处方，服药后小儿嬉笑玩耍。该方是青蒿鳖甲汤。后来，听说这位老中医姓时，原供职于北京协和医院，因病返回家乡，为乡邻看病。
    说明：在张某的病案中，所用的生鳖甲是饭店餐桌上剩余的，笔者将其捣碎如粗砂粒状，同诸药一同入煎，效果很好。

针刺、中药治疗胁肋痛
□杨献彬
  　　“胁肋痛真难忍，针刺大陵、支沟穴效如神”。这里所说的胁肋痛是指肝气郁结引起的胸胁胀满疼痛，或扭伤、外伤引起的胸胁痛、肋间神经痛。我采用针刺大陵、支沟穴，治愈了数百例胁肋间神经痛患者。轻者，单独针刺大陵、支沟穴，1~3次痊愈；重者，针刺十几次配合吃中药7~15剂，痊愈。
    针刺原理：大陵穴。仰掌，在腕横纹正中取穴。其是手厥阴心包经原穴。手厥阴心包经起于胸中，循胸出胁。根据“经脉所通，主治所及”的原理，故大陵穴可用于胸胁疼痛的治疗。
    支沟穴：伏掌，在阳池穴上方。支沟穴是手少阳三焦经经穴，手少阳三焦经与足少阳胆经同气相求，足少阳胆经循胁里过胁肋，可用于胸胁痛的治疗。三焦主气，有调理气机的作用。胸胁痛可取支沟穴治疗。
    病例一：1987年11月16日。陈某，男，42岁，因碰撞左腋下第六肋部位疼痛十几天，吃药打针效果不佳，疼痛加重，不能转侧，呼吸、咳嗽时疼痛难忍。我观其患侧，无明显胀肿，脉弦大，气血凝滞，痛则不通。我当即让患者坐下，在患者双手大陵、支沟穴消毒后针刺，并在左侧支沟穴用泻法上下提插和捻转，3分钟后让患者咳嗽、呼气、吸气，患者感觉疼痛大减。行针30分钟。起针后，患者呼吸、咳嗽时肋间不痛了，左转右转也不痛了。他感激地说：“早知一针疼痛消，就不必受这十几天的罪了。”
    病例二：2016年10月12日。起针后，59岁的付女士对她的好友说：“我肋间神经痛，杨医生给我治好了。要知道吃中药、扎针效果这么好，我早就来了。我肋间神经痛是与别人争吵引起的，在其他医院输液打针40天，不仅胁肋痛没治好，反而越来越重了，连饭都吃不成。医生只知道给我消炎止痛，谁知道消炎止痛药伤了我的肠胃。这次，杨医生给我扎了两天针，我又吃了两剂中药，肋间就不痛了。今天已是第四天扎针了，吃了4剂中药，呼气、吸气、咳嗽、大声说话都不痛了，也能吃饭了。我再拿2剂中药，巩固一下。”
    中药组成：柴胡15克，当归9克，炒白芍药12克，云苓9克，土白术9克，枳壳12克，川厚朴9克，郁金12克，川楝子12克，元胡12克，木香3克，神曲12克，麦芽12克，甘草9克，生姜7片，大枣7个为引。水煎服，每日两次。
    （作者供职于安阳县辛村镇西伏恩村第二卫生室）